► 李兆申教授
撰寫 | 海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科 高野 孟茜茜 王洛偉 李兆申
我國是消化道癌大國，2015年全國消化道癌（食管癌、胃癌和結直腸癌）發病例數和死亡例數分別佔惡性腫瘤總數的35.9%和37.7%。中晚期消化道癌患者生存質量低、預後差，而早期消化道癌及癌前病變多可通過內鏡下微創治療達到治癒，因此早診早治是我國消化道癌防控工作的重中之重。隨著近年來內鏡篩查技術和理念的普及，我國消化道早期癌和癌前病變（上皮內瘤變）檢出率不斷提高。消化道早期癌及上皮內瘤變的治療、管理和隨訪成為消化內鏡醫師必須面對的重要工作任務。
食管癌病理類型主要分為鱗狀細胞癌（鱗癌）和腺癌兩種，其癌前病變分別為鱗狀上皮內瘤變和巴雷特食管合併上皮內瘤變。我國食管癌病理類型90%以上為鱗癌，而西方國家則以腺癌為主。隨著我國人民生活水平的提高和飲食習慣的西化，我國超重及肥胖人群比例不斷增高，這導致我國反流性食管炎、巴雷特食管和食管腺癌發病率近年來也不斷增高。
內鏡下射頻消融術（ERFA）於2006年獲美國食品和藥物管理局批准應用於臨床，並逐步成為巴雷特食管合併異型增生的一線治療方法。我國於2015年批准ERFA應用於治療消化道平坦型上皮內瘤變、巴雷特食管及其他侷限於黏膜層的病變。目前，國內已有近百家單位開展該技術治療消化道疾病，而該項技術的適應證、禁忌證、操作規範及相關併發症防治等問題尚未形成共識。為進一步推進我國消化道癌早診早治工作，促進ERFA技術在全國的普及，提升ERFA的開展質量，國家消化內鏡專業質控中心、國家消化系統疾病臨床醫學研究中心（上海）、國家消化道早癌防治中心聯盟、中國醫師協會內鏡醫師分會、中華醫學會消化內鏡學分會和中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會組織開展ERFA的國內專家，在參考國內外文獻的基礎上，經過充分討論形成《中國消化道疾病內鏡下射頻消融術臨床應用專家共識（2020，上海）》。共識全文於2020年2月發表於《中華消化內鏡雜誌》，主要內容可概括為如下5個要點。
新型設備層出不窮
ERFA設備主要包括射頻能量發生器和射頻消融導管，近年來設備創新主要集中在射頻消融導管上。新型消融導管的研發和使用進一步簡化了操作步驟，提高了手術效率。環周消融導管用於治療食管環周病灶，主要包括BARRX360和新研發的BARRX360Express。BARRX360Express球囊導管採用新型自適應球囊，球囊和外覆電極可自動膨脹至貼合食管內壁的合適尺寸，從而免去了傳統BARRX360射頻消融前的測量步驟，能節約20%的操作時間，減少進鏡次數。局灶消融導管適用於治療節段性黏膜扁平病灶，或環周消融後的侷限性殘餘病灶。不同尺寸的傳統局灶消融導管（BARRX90、BARRX60和Ultra90）均需藉助導管帶與內鏡頭端相連接，BARRXTTS-1100新型消融導管適合通過內鏡工作通道進行射頻消融治療，能有效減少內鏡進出的次數，大幅改善內鏡下治療視野，並提升消融導管靈活性。
圍術操作注重規範
規範的操作程序是手術成功的基石，對併發症的預防也至關重要。ERFA術前應充分評估患者適應證和禁忌證，並做好術前相關準備工作。ERFA術前準備及麻醉與常規上消化道內鏡操作基本一致。環周消融與局灶消融術中操作的不同點是在環周消融之前，要通過導絲置入測量球囊導管，內鏡直視下測量食管內徑，根據測得的食管內徑選取最小內徑的氣囊消融導管，這是環周消融成功的關鍵。另外需要注意的關鍵點是，無論環周消融還是局灶消融，首次消融術治療後，都要清洗氣囊消融導管上的凝結物，為下一次消融做準備。ERFA術後應常規予禁食、抑酸及補液治療。ERFA術後疼痛較常見，可按需予以對乙酰氨基酚或聯合雙氯芬酸治療。由於ERFA治療深度可控，對黏膜下層結締組織影響較小，因此其引起食管狹窄、出血、穿孔等併發症的發生率低，其處理方式與內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝離術（ESD）等引起的食管狹窄、出血、穿孔基本相同。
治療巴雷特食管和早期食管腺癌證據充分
ERFA的出現對巴雷特食管及早期食管腺癌的治療帶來革命性的變化。對於不伴上皮內瘤變（異型增生）的巴雷特食管，因其癌變率相對較低，多部指南暫不推薦常規行ERFA。對於伴有輕度異型增生的巴雷特食管患者，通常根據患者意願選擇ERFA治療或者規律內鏡隨訪。已有高質量研究顯示，與內鏡隨訪組相比，ERFA治療可有效降低輕度異型增生的巴雷特食管疾病進展率。對於伴有重度異型增生或黏膜內癌的巴雷特食管，ERFA仍是治療的有效手段，但異型增生和腸上皮化生的完全緩解率有所降低。大部分重度異型增生、黏膜內癌及部分輕度異型增生病灶為內鏡下可見非平坦病灶，可通過ESD/EMR等嘗試切除，以實現更準確的病理學分級分期診斷，避免漏診潛在的浸潤性病變，並使黏膜形態平坦以便後續ERFA治療。內鏡切除病理如證實為輕至重度異型增生或黏膜內癌，則推薦繼續行ERFA消融殘餘的巴雷特食管腺上皮，降低局部複發率。如內鏡切除病理顯示腫瘤侵犯至黏膜下層，則需考慮補救內鏡治療甚至外科手術；如切除病理未見任何異型增生，則推薦內鏡隨訪。
治療早期食管鱗癌尚需謹慎
食管鱗癌及鱗狀上皮內瘤變在我國遠較食管腺癌和巴雷特食管更加常見，目前已有研究報道採用ERFA治療平坦型鱗狀上皮高級別上皮內瘤變（中、重度異型增生）和浸潤未超過M2層的早期鱗癌。食管鱗癌一般較腺癌更具侵襲性，鱗狀上皮平坦病變具有更大的深部浸潤和淋巴血管侵犯風險，如病變達M3層或SM1層則淋巴結轉移率分別可達10%和20%，因此早期鱗癌ERFA的適應證比腺癌更嚴格地定義在M2層以內。迄今樣本量最大的相關報道來自中國醫學科學院腫瘤醫院，96例受試者（45例中度異型增生、42例重度異型增生、9例鱗癌）接受1次或多次ERFA治療後1年完全緩解率為84%，其中中度、重度異型增生和鱗癌患者的完全緩解率分別為98%、81%和67%，術後食管狹窄發生率為21%，但該研究未報道1年後長期隨訪的結果。另有2018年發表於Endoscopy的論文指出，30例ERFA治療1年後達完全緩解的受試者在後續隨訪中局部複發率達20%，內鏡切除復發灶後病理顯示：大部分病灶均存在黏膜下腺體浸潤。
相比於內鏡下切除，ERFA操作難度低、治療深度確定、術後狹窄發生率低，但其主要侷限性在於，治療深度限於黏膜層，且不能獲得整塊病灶樣本進行準確的病理學分期。因活檢採樣的侷限性，部分活檢病理顯示符合ERFA指徵的病變可能存在更深部浸潤。因此目前對於早期食管鱗癌及重度異型增生，推薦在超聲內鏡、胸部增強CT檢查排除進展期表現後首選ESD或EMR嘗試將病灶整塊切除，獲得準確病理學分期並指導進一步治療和隨訪。ERFA可嘗試用於治療內鏡難以整塊切除的長病變、環周病變或平坦病變，消除內鏡切除後部分殘餘病灶，或並存食管靜脈曲張的內鏡切除高風險病灶。某些ESD技術欠普及的鱗癌高發區也可嘗試ERFA作為替代技術，但術前需充分告知復發風險，術後需密切內鏡隨訪。
適用範圍逐步擴展
射頻消融技術最早應用於治療體表微小腫瘤。隨著技術和設備的發展進步，該技術逐步應用於胃腸道病變的治療之中。除早期食管癌及相應癌前病變外，ERFA應用於各種新型適應證也不斷有研究報道。國內外研究初步顯示，ERFA應用於胃黏膜上皮內瘤變的治療，具有較好的治療效果及推廣價值。胃竇血管擴張症的內鏡治療既往多推薦氬離子凝固術，ERFA作為一種新技術，臨床研究報道其治療胃竇血管擴張症取得滿意療效，且併發症發生率低。隨著臨床應用的推廣和臨床研究的深入，ERFA適應證有望進一步擴展，成為多種胃腸道淺表病變的有效治療手段。
編輯：孫陽鵬
排版：鄭夢瑩
《中華醫學信息導報》2020年7期第23版
