► 李兆申教授
撰写 | 海军军医大学第一附属医院消化内科 高野 孟茜茜 王洛伟 李兆申
我国是消化道癌大国，2015年全国消化道癌（食管癌、胃癌和结直肠癌）发病例数和死亡例数分别占恶性肿瘤总数的35.9%和37.7%。中晚期消化道癌患者生存质量低、预后差，而早期消化道癌及癌前病变多可通过内镜下微创治疗达到治愈，因此早诊早治是我国消化道癌防控工作的重中之重。随着近年来内镜筛查技术和理念的普及，我国消化道早期癌和癌前病变（上皮内瘤变）检出率不断提高。消化道早期癌及上皮内瘤变的治疗、管理和随访成为消化内镜医师必须面对的重要工作任务。
食管癌病理类型主要分为鳞状细胞癌（鳞癌）和腺癌两种，其癌前病变分别为鳞状上皮内瘤变和巴雷特食管合并上皮内瘤变。我国食管癌病理类型90%以上为鳞癌，而西方国家则以腺癌为主。随着我国人民生活水平的提高和饮食习惯的西化，我国超重及肥胖人群比例不断增高，这导致我国反流性食管炎、巴雷特食管和食管腺癌发病率近年来也不断增高。
内镜下射频消融术（ERFA）于2006年获美国食品和药物管理局批准应用于临床，并逐步成为巴雷特食管合并异型增生的一线治疗方法。我国于2015年批准ERFA应用于治疗消化道平坦型上皮内瘤变、巴雷特食管及其他局限于黏膜层的病变。目前，国内已有近百家单位开展该技术治疗消化道疾病，而该项技术的适应证、禁忌证、操作规范及相关并发症防治等问题尚未形成共识。为进一步推进我国消化道癌早诊早治工作，促进ERFA技术在全国的普及，提升ERFA的开展质量，国家消化内镜专业质控中心、国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）、国家消化道早癌防治中心联盟、中国医师协会内镜医师分会、中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织开展ERFA的国内专家，在参考国内外文献的基础上，经过充分讨论形成《中国消化道疾病内镜下射频消融术临床应用专家共识（2020，上海）》。共识全文于2020年2月发表于《中华消化内镜杂志》，主要内容可概括为如下5个要点。
新型设备层出不穷
ERFA设备主要包括射频能量发生器和射频消融导管，近年来设备创新主要集中在射频消融导管上。新型消融导管的研发和使用进一步简化了操作步骤，提高了手术效率。环周消融导管用于治疗食管环周病灶，主要包括BARRX360和新研发的BARRX360Express。BARRX360Express球囊导管采用新型自适应球囊，球囊和外覆电极可自动膨胀至贴合食管内壁的合适尺寸，从而免去了传统BARRX360射频消融前的测量步骤，能节约20%的操作时间，减少进镜次数。局灶消融导管适用于治疗节段性黏膜扁平病灶，或环周消融后的局限性残余病灶。不同尺寸的传统局灶消融导管（BARRX90、BARRX60和Ultra90）均需借助导管带与内镜头端相连接，BARRXTTS-1100新型消融导管适合通过内镜工作通道进行射频消融治疗，能有效减少内镜进出的次数，大幅改善内镜下治疗视野，并提升消融导管灵活性。
围术操作注重规范
规范的操作程序是手术成功的基石，对并发症的预防也至关重要。ERFA术前应充分评估患者适应证和禁忌证，并做好术前相关准备工作。ERFA术前准备及麻醉与常规上消化道内镜操作基本一致。环周消融与局灶消融术中操作的不同点是在环周消融之前，要通过导丝置入测量球囊导管，内镜直视下测量食管内径，根据测得的食管内径选取最小内径的气囊消融导管，这是环周消融成功的关键。另外需要注意的关键点是，无论环周消融还是局灶消融，首次消融术治疗后，都要清洗气囊消融导管上的凝结物，为下一次消融做准备。ERFA术后应常规予禁食、抑酸及补液治疗。ERFA术后疼痛较常见，可按需予以对乙酰氨基酚或联合双氯芬酸治疗。由于ERFA治疗深度可控，对黏膜下层结缔组织影响较小，因此其引起食管狭窄、出血、穿孔等并发症的发生率低，其处理方式与内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）等引起的食管狭窄、出血、穿孔基本相同。
治疗巴雷特食管和早期食管腺癌证据充分
ERFA的出现对巴雷特食管及早期食管腺癌的治疗带来革命性的变化。对于不伴上皮内瘤变（异型增生）的巴雷特食管，因其癌变率相对较低，多部指南暂不推荐常规行ERFA。对于伴有轻度异型增生的巴雷特食管患者，通常根据患者意愿选择ERFA治疗或者规律内镜随访。已有高质量研究显示，与内镜随访组相比，ERFA治疗可有效降低轻度异型增生的巴雷特食管疾病进展率。对于伴有重度异型增生或黏膜内癌的巴雷特食管，ERFA仍是治疗的有效手段，但异型增生和肠上皮化生的完全缓解率有所降低。大部分重度异型增生、黏膜内癌及部分轻度异型增生病灶为内镜下可见非平坦病灶，可通过ESD/EMR等尝试切除，以实现更准确的病理学分级分期诊断，避免漏诊潜在的浸润性病变，并使黏膜形态平坦以便后续ERFA治疗。内镜切除病理如证实为轻至重度异型增生或黏膜内癌，则推荐继续行ERFA消融残余的巴雷特食管腺上皮，降低局部复发率。如内镜切除病理显示肿瘤侵犯至黏膜下层，则需考虑补救内镜治疗甚至外科手术；如切除病理未见任何异型增生，则推荐内镜随访。
治疗早期食管鳞癌尚需谨慎
食管鳞癌及鳞状上皮内瘤变在我国远较食管腺癌和巴雷特食管更加常见，目前已有研究报道采用ERFA治疗平坦型鳞状上皮高级别上皮内瘤变（中、重度异型增生）和浸润未超过M2层的早期鳞癌。食管鳞癌一般较腺癌更具侵袭性，鳞状上皮平坦病变具有更大的深部浸润和淋巴血管侵犯风险，如病变达M3层或SM1层则淋巴结转移率分别可达10%和20%，因此早期鳞癌ERFA的适应证比腺癌更严格地定义在M2层以内。迄今样本量最大的相关报道来自中国医学科学院肿瘤医院，96例受试者（45例中度异型增生、42例重度异型增生、9例鳞癌）接受1次或多次ERFA治疗后1年完全缓解率为84%，其中中度、重度异型增生和鳞癌患者的完全缓解率分别为98%、81%和67%，术后食管狭窄发生率为21%，但该研究未报道1年后长期随访的结果。另有2018年发表于Endoscopy的论文指出，30例ERFA治疗1年后达完全缓解的受试者在后续随访中局部复发率达20%，内镜切除复发灶后病理显示：大部分病灶均存在黏膜下腺体浸润。
相比于内镜下切除，ERFA操作难度低、治疗深度确定、术后狭窄发生率低，但其主要局限性在于，治疗深度限于黏膜层，且不能获得整块病灶样本进行准确的病理学分期。因活检采样的局限性，部分活检病理显示符合ERFA指征的病变可能存在更深部浸润。因此目前对于早期食管鳞癌及重度异型增生，推荐在超声内镜、胸部增强CT检查排除进展期表现后首选ESD或EMR尝试将病灶整块切除，获得准确病理学分期并指导进一步治疗和随访。ERFA可尝试用于治疗内镜难以整块切除的长病变、环周病变或平坦病变，消除内镜切除后部分残余病灶，或并存食管静脉曲张的内镜切除高风险病灶。某些ESD技术欠普及的鳞癌高发区也可尝试ERFA作为替代技术，但术前需充分告知复发风险，术后需密切内镜随访。
适用范围逐步扩展
射频消融技术最早应用于治疗体表微小肿瘤。随着技术和设备的发展进步，该技术逐步应用于胃肠道病变的治疗之中。除早期食管癌及相应癌前病变外，ERFA应用于各种新型适应证也不断有研究报道。国内外研究初步显示，ERFA应用于胃黏膜上皮内瘤变的治疗，具有较好的治疗效果及推广价值。胃窦血管扩张症的内镜治疗既往多推荐氩离子凝固术，ERFA作为一种新技术，临床研究报道其治疗胃窦血管扩张症取得满意疗效，且并发症发生率低。随着临床应用的推广和临床研究的深入，ERFA适应证有望进一步扩展，成为多种胃肠道浅表病变的有效治疗手段。
编辑：孙阳鹏
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》2020年7期第23版
