作者：韓宏豔 鞠盼
單位：重慶醫科大學附屬第三醫院檢驗科
登革熱(dengue fever)又稱波爾加熱、五天熱等。是由登革熱病毒引起的一種急性發熱性疾病，其特徵為發熱、關節痛、肌肉痛、皮疹、淋巴結腫大和白細胞減少。
病例經過
呼吸道病原體九聯檢在我科已開展一年多，一日我正在像往常一樣看著片子，這時一張片子裡的3號孔呈弱陽性（見圖一），讓我一下警覺了，因為這個3號孔陽性並不多見，它陽性了則代表著患者Q熱立克次體(IgM)陽性，這種病原體感染是非常少見的。
於是我趕緊查看患者的其他檢查結果，這是一位門診患者。5天前曾在我院檢查血常規，白細胞5.21*109/L，血小板184*109/L，而今天的血常規白細胞只有2.56*109/L，血小板72*109/L，中性粒細胞百分比36.5%，淋巴細胞百分比45.8%，C反應蛋白1.39。5天左右時間患者白細胞、血小板明顯下降，這肯定是不正常的，那究竟是什麼原因呢？
圖1 Q熱立克次體
帶著這個疑問我到患者就診的門診去一探究竟，這位患者男性，36歲，因“反覆發熱4-5天”就診於我院呼吸科門診，患者不明原因出現高熱（自述最高溫度可達39℃），第二天出現腹瀉，4次/日，水樣便，服用蒙脫石散和左氧氟沙星後腹瀉緩解，後間斷髮熱，發熱時口唇較多脫屑，現已緩解，無咳嗽咳痰，體格檢查咽部稍充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，接診的醫生是一位經驗豐富的呼吸疾病專家，通過檢查結果就初步診斷這是其他病原體導致的發熱，因此希望藉助呼吸道病原體九聯檢這個檢查能得到線索。
病例分析
Q熱的臨床症狀通常是高熱，起病急驟，惡寒戰慄，體溫迅速高達 39℃-40℃，劇烈和持續頭痛，腰肌和腓腸肌疼痛也較明顯，眼眶、關節、胸部疼痛時有發生；Q熱引起肺炎的比例較高，常有咳嗽、胸痛等症狀；Q熱還常可引起肝炎，表現為肝功能異常和黃疸，少數病例有失眠、腹瀉、腦炎等。這位患者有高熱、腹瀉等，與Q熱的症狀基本相符，Q熱立克次體(IgM) 弱陽性（±）也支持Q熱的感染。
到此似乎看起來Q熱感染已經是板上釘釘了，慢著，等等，是不是還缺點啥？還缺點啥呢？對，還缺患者的流行病學資料。因為Q熱立克次體病是自然疫源性疾病，動物感染比較普遍，城市當中貓狗成為主要的傳染源，那這位患者有無飼養貓狗寵物，是否有到畜牧疫區？
經與接診醫生溝通詢問後得知病人未飼養貓狗寵物，無畜牧疫區接觸史，流行病學資料並不支持Q熱的感染，到底是哪個出錯了呢？？？難道是其他的什麼干擾了檢測？考慮到目前是登革熱小幅流行，登革熱的臨床症狀通常急性起病，首發症狀為發熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40℃，伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節疼痛，明顯乏力，並可出現噁心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道症狀；患者可在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹，典型皮疹為見於四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現等；還可出現不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血。
實驗室檢查：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第4～5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主，多數病例有血小板減少，最低可降至10*109/L以下；超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等，部分患者可出現低鉀血癥等電解質紊亂。如此看來登革熱的很多症狀與Q熱相同，實驗室檢查結果相似。因此我們用患者血清進行登革熱血清抗體檢測，結果為陽性（待複查）見下圖2：
圖2 登革熱血清學抗體篩查
看到檢測結果我們初步診斷患者為登革熱，遂聯繫患者及感染科住院隔離治療，並送血清至疾控中心確診。追問病史發現患者有蚊蟲叮咬情況，查體可見四肢散在充血性斑疹，伴瘙癢，第二日接疾控中心電話確診為登革熱。患者住院後轉氨酶迅速升高，幸好經過及時有效治療，症狀、體徵緩解，血象恢復，肝功明顯好轉，一週多後解除隔離痊癒出院。
總結
這是一例由於立克次體弱陽性引起警覺，觀察到患者在短期內WBC、PLT下降，CRP未明顯升高，進而診斷登革熱感染的病例。Q熱立克次體感染與登革熱感染的臨床表現、實驗室檢測有很多相似之處，臨床鑑別診斷時對於病史的追問就非常重要，作為實驗室工作人員，我們要有刨根問底的精神，此病例患者的立克次體弱陽性在結合病史後判斷為非特異性陽性，結合血常規結果發現了疑點，正是站在病人為中心的出發點我們去追問病史，追查其他檢測手段，才沒有漏檢病人，這是檢驗人應該有的品質。由於登革疫苗仍處於研製、試驗階段，即將來臨的夏季，防蚊、滅蚊成為預防本病的根本措施，而作為臨床醫務工作者，控制傳染源，早發現、早診斷、及時隔離與治療患者則是我們義不容辭的責任。
