導讀
在醫院領導和一般員工收入的權重，如何設置才更公平？一文中我們大家詳細闡述了薪酬制度改革的目的，以及從公平理念重建、薪酬總量改革和薪酬形式改革這三方面講解了薪酬制度改革的內容。
陳亞光教授將繼續為大家講解應該如何改革績效工資，其中又包含了哪些具體內容呢？
績效工資改革
績效工資改革是目前絕大多數醫院主要的薪酬改革內容，績效工資改革不僅僅是改如何算錢，它包含了四大內容，一是分配原則設計，二是用什麼方法算錢，三是二次分配，就是如何分到個人，四是考核。
一. 分配原則設計
其實這是整個績效工資體系中最重要的部分，原則沒有明確，無法選擇方法，解決矛盾時無依靠。
原則一：就是多勞多得、優績優酬、向貢獻大和關鍵崗位傾斜，這個是無法迴避的，具體化就是工作量多、收入多、質量高、給醫院貢獻大（結餘多、藥品材料成本低、聲譽好）、崗位人才稀缺的，待遇就要高；
原則二：就是公平原則，要考慮科室的資源配置、要考慮需要政策保護的專業、要合理的設計差距、控制結果。
原則三：就是要結合醫院中期目標、醫保支付方式來設計方案。
原則四：要醫護分開、分層支付（科主任、護士長由醫院分配）。
原則五：不違背上級規定（醫務人員個人收入不與經濟收入掛鉤）。
二. 「算錢」的方法
過去有一個誤區，認為算錢的方法決定其他，其實算錢的方法是由醫院的需求、醫保支付方式決定的。目前有以下幾種主要的方法，其主要目的和設計緣由給大家作介紹。
1. 全成本核算、收支結餘按比例計算
這個方法是九十年代後期開始在醫院作為科室核算獎金的，它是「以利潤」為導向，鼓勵科室創造更多的收支結餘，對醫院的發展、提高醫務人員待遇起到了一定的歷史作用，它的弊端是促使了醫療費用的快速增長，同時忽略醫療的行業特點，因為醫院有專業或科室是低結餘或者沒有結餘的，有專業是高結餘的，這樣導致像兒科、急診科績效工資就低，檢驗科等醫技科室績效工資增長就很快，明顯不公平。現在這個方法逐步在淘汰。
2. 以服務項目價值計算的方法
醫院一直是按服務項目收費，因此，每一個服務項目本身有它的價值，按項目價值計算績效工資的方法也是目前一些醫院採用的方法。最具代表意義的是美國的 RBRVS，它是根據單個服務項目本身實施的難易程度和成本消耗、操作者的培養成本以及過失風險幾個要素設計點數，比如做一個胸腔閉式引流計 3.4 點，做一臺肝癌切除計 83.62 點，然後每一點賦予點值，乘以總點數就是醫生的薪酬。
美國的 RBRVS 點值是每年有微小改變，地區不同也不同，國內醫院點值是根據醫院自己情況計算出來的，會有些許差異。臺灣的費率法類似，根據每個項目醫生的貢獻程度、項目消耗的成本多少以及收費標準，設計一個提取比例，不同的項目比例不一樣，所有項目提取額累計就是醫生的薪酬。這兩個方法都是臺灣的一些醫院管理者引進大陸醫院的，只不過在美國、臺灣是計算到醫生個人，而我們是計算到科室。這兩個方法都能夠體現醫生的價值，但是容易刺激醫生過度醫療，因為項目做的越多績效工資就越多，另外點數的設計並不符合我們的國情。如果付費制度改革後以病種付費，這個方法就不適應了，因為一組病或者病種，付的費用限定了，你做的項目越多，費用越高，越容易虧損，因此就不能採取激勵醫生多做項目的方法。
3. 以預算為基礎、以工作量為導向的分配辦法
這個方法在目前改革過渡期間是相對比較合適的方法，簡單的講就是介於全成本核算與服務項目計價法之間的過渡辦法。主要計算公式如下。
績效工資=（有效收入、間接收入、合作收入全額或比例-可控成本）×預算比例
只要預算比例設計合適，就能解決公平、資源不等的問題，同時也能鼓勵醫務人員去爭取有效收入而不過度激勵單個項目。預算比例設計要注意以下幾點①尊重歷史水平，原則上做增量，②同類科室比例一致，③資源多的科室比例低於資源少的科室，④收入弱勢的科室需要政策保護，如兒科、感染科、急診科等。
即使實行了病種付費，我們只要加一個控制「開關」就解決了。這個開關就是「支付係數」。把預算出來的績效工資乘以支付係數。
支付係數=病種（DRGs）支付額/實際發生額
下表是某二級醫院支付係數計算案例。
分子是醫保支付給科室的錢，分母是科室實際發生或者消耗的錢，如果支付的少，係數小於 1，算出的績效工資就打折扣，如果實際消耗的少，支付的錢多，係數大於 1，算出的績效工資就要增加。
4. 以病種分值為依據的方法
從各地支付制度改革試點情況看，不管是病種付費還是 DRGs 付費，基本上是把病種或病組賦予分值，然後付費時再計算分值單價。其實不同的病種（病組）分值已經體現了疾病的難易程度、資源消耗情況。醫保支付費用是限定的，不以你實際發生的費用為依據，因此在計算科室或團隊績效工資時相對就簡單些，只需要考慮總分值，實際支付的費用和實際發生的費用的差異用支付係數來解決。
臨床醫生（護士）團隊績效工資=科室病種（DRGs) 分值總量×績效單價（醫生、護士不同）×支付係數
醫技科室績效工資=科室工作量點數×績效單價
醫生（護士）績效單價=全院臨床醫生（護士）績效工資預算總額÷全院病種分值總量
醫技績效單價=全院醫技人員績效工資預算總量÷全院醫技科室工作量點數總量
醫療組或者個人績效工資=病種分值×科室績效單價
醫技科室個人績效工資=工作量（崗位）點數×科室績效單價
護士個人績效工資=崗位點數×科室績效單價
總之，病種（DRGs）付費後醫院考慮的不再是如何多增加收費項目，而要轉變思維方式、行為模式，考慮如何增加病種（病組）數量，如何按分級診療要求鼓勵適合本醫院規模的病種（病種），如何在病種（病組）內選擇有效、簡便、低成本的診治方式。
三. 二次分配
績效工資只是算出來給團隊或科室，還需要分配到個人，個人的分配就需要根據個人的工作量、崗位因素來分配，可以根據科室具體情況把出院人次、手術、操作（或者崗位、班次）都量化，然後計分、算分值，分到個人。
比如外科醫生，每出院一個病人計 1 點，這個病人如果還有手術、操作，都按規定標準計分，一個醫生一個月點數是多少，全科醫生總點數是多少都能計算出來。
醫生個人績效工資=科室醫生總績效工資÷科室醫生總點數×個人點數
四. 考核體系
若要有合理的績效薪酬，則必須伴隨著相應合理、完善的績效考核體系。將考核結果和醫院的長期發展目標相結合，從而實現績效管理的規範化、制度化。科學合理的績效工資考核體系需要結合醫院發展背景、經營狀況以及薪酬管理等方面展開，並在此過程中保證有效的監督和科學的管理，只有這樣才能調動員工工作的積極性和主動性。
考核體系包括了考核機構、工作職責、工作流程、考核指標設計、考核方案、考核評價辦法以及考核結果的運用。考核機構主要是醫院的職能科室，指標設計根據醫院規模、需求、國家及地方指標的分解，重點還是結果評價，要量化才好與被考核的科室、個人掛鉤。
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