城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名 性别 出生年月 身份证号
联系电话 家庭住址 社保卡号
随时申报病种 1、尿毒症 2、恶性血液病 3、器官移植术后 4、血友病 5、癌症 6、冠心病支架、搭桥术后
每半年申报病种 1、脑血管病后遗症 2、糖尿病并发眼底病变 3、系统性红斑狼疮 4、脑血管病后遗症合并癫痫 5、精神障碍 6、系统性红斑狼疮并发肾病 7、脑血管病后遗症合并帕金森 8、活动性结核 9、冠心病 10、脑血管病后遗症合并精神病 11、小儿脑瘫 12、高血压三期 13、糖尿病并发心血管病变 14、再生障碍性贫血 15、高血压并发肾病 16、糖尿病并发脑血管病变 17、血小板减少性紫癜 18、癫痫 19、糖尿病并发周围神经病变 20、慢性肝炎活动期 21、帕金森病 22、糖尿病并发周围血管病变 23、慢性肾脏病 24、肝硬化 25、糖尿病并发肾病 26、强直性脊柱炎 27、慢性心功能不全 28、糖尿病酮症 29、类风湿性关节炎 30、重症精神病
备注：1、在所要申报的病种后边划勾，如原有特病症需提供复印件
2、如果原有特病证请在备注上写明原有病种
3、申报所需材料为：全套病历复印件、诊断证明、身份证复印件、医保证（或医保卡）复印件、1张1寸近期免冠彩色照片（不限底色，随时申报病种需同时提交2张照片）、病理诊断报告（限癌症）
4、此表及以上申报材料请自行准备档案袋封装提交。
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