52歲王先生於10年前買了某公司兩全型重疾險，去年10月份，王先生得了急性心機梗塞入院治療，家人前去保險公司申請理賠時，保險公司卻告知王先生的病情沒有完全滿足急性心梗的至少三項賠付條件，因此拒賠。因此王先生一家把保險公司告上了法庭，認為保險公司沒有盡到理賠的約定，然而法院受理案件後，認定拒賠是合理的，駁回了王先生一家的訴訟請求。
這是怎麼回事？有多少人在買重疾險時，代理人信誓旦旦拍著胸脯說重疾險就是確診即理賠的？怎麼又會出現上述王先生的遭遇呢？難怪那麼多人覺得“保險都是騙人的！”
不是我在黑重疾險，而是我們作為消費者應該知道重疾險的基本賠付規則是怎麼樣的，心裡有底，就不會被保險代理人一句：重疾險都是確診即賠付，這種不負責任的說法給矇蔽了。這裡也不是在抨擊他們缺乏職業道德，很可能真實的情況就是他們自己也不清楚，哪會那麼閒逐字逐句去研究合同條款？
今天嬋娟就圍繞這個話題來分析，揭開重疾險賠付的神秘面紗。
01、重疾定義
2007年由中國保險行業協會與中國醫師協會共同研究定製了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，規範了25種最常見重大疾病定義，見下圖：
上述的25種重大疾病幾乎佔據了當代高發疾病的95%，其實可以看到，並不是每一種疾病都是“確診即賠付”的。
02、確診即賠付類：如惡性腫瘤
惡性腫瘤是25種重大疾病中發病率最高的了，佔據了80%的席位，只要經病理學檢查（如病理切片等）結果可以明確診斷是惡性腫瘤，那麼是可以確診即賠付的。
除此之外，還有嚴重Ⅲ度燒傷： 指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
多個肢體缺失：指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹端）以上完全性斷離。
上述疾病都是可以達到確診即賠付的狀態。
03、需實施手術後理賠類：如重大器官移植
重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。所以說，要達到這項賠付條件，是需要做器官移植的。
我猜這會已經有人感到唏噓了，這都已經到最壞的程度了才能賠付嗎？難道為了賠付我還得硬生生把病拖到晚期需要移植的地步？
現在的重疾險已經被規範了，才不會那麼坑，所以接下來講第四點：
04、達到某種狀態後理賠：如終末期腎病
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）： 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）： 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
可能有人還會想：這也很嚴重的啊，想要治癒尿毒症最終還是得腎移植！
別忘了，現在的很多重疾險都包含了中症和輕症的賠付，可以讓病情在不那麼嚴重時也得到賠付。如終末期腎病是由慢性腎功能衰竭發展而來的（有的產品稱之為“慢性腎功能障礙”），因為中症和輕症的疾病定義不要求統一，所以各家的產品也會有一些不同。
如A重疾險是把“慢性腎功能衰竭”歸納到“輕症”類，而B重疾險則是把這種疾病歸納在“中症”裡面。
不要簡單認為只要賠就行了，管他輕症中症，要知道輕症的賠付比例是20%-30%，而中症則是賠付50%的保額。比如兩個人買了兩家不同產品重疾險100萬保額，同患了“慢性腎功能衰竭”的情況下，一家歸納為“輕症的”賠了20萬，另一家歸納為“中症”的，獲賠了50萬。看到區別了嗎？
當然，沒有哪家公司的產品是十全十美的，這個需要根據自己對某種疾病的重視程度去挑選產品，符合自己需求的就是最好的。
05、重疾險的作用
重疾險的作用很多人會誤以為是患病後用來支付治療費用的，其實不然，重疾險的作用並不僅限於此。
首先我們要釐清一個思路，下圖是一個最基本的從患病到醫療結束的過程：
從上文中我們已經瞭解到，除了三種重疾能達到“確診即賠付”之外，其他的基本上都要實施手術或達到某種特定狀態後才能賠付，正好對應了上圖中“術後恢復”這個環節，而從前期檢查——實施手術的費用需要自付，達成了特定條件以後才能賠付。
清晰了嗎？重疾險的主要作用真不僅僅是用來支付治療費用的，它存在的意義更多是在於解決患病後所帶來的巨大經濟壓力，不讓家庭陷入財務的危機：1、罹患重疾後沒辦法工作或許還需要專人全職陪護，產生了一大筆收入損失，這個時間是以年為計算單位；2、生活的各項必須開支（包括貸款）還在繼續產生；3、後續漫長的恢復費用。
甚至，你想拿賠付款去旅遊都可以。
我想，患病後能安心休養，不用每天發愁明天的錢和生活該怎辦，這就是重疾險的意義吧。
06、重疾險的好搭檔——醫療險
真正去解決醫療費用問題的險種是醫療險，它屬於補償型，特點是價格便宜槓桿率高，幾百塊錢就可以買到幾百萬的保額。商業醫療保險可以涵蓋大部分醫保報銷範疇外的自費藥，有社保的可以100%報銷，而且大部分百萬醫療都有綠色通道增值服務，保險公司會和公立醫院合作，減輕了患者找專家找床位找特效藥渠道的負擔。
有人可能會擔心，就算可以報銷，也怕前期沒那麼錢先去治病。這個問題其實高端醫療產品和部分百萬醫療產品已經實現醫療費墊付的功能，可以極大減輕患者的經濟負擔。不過值得注意的是醫療險一般都是1年期的，不能保證續保。
07、總結
（1）重疾險並不是所有病症都是“確診即賠付”，不同的病症類型有不同的賠付標準；
（2）重疾險和醫療險的作用與功能是不同的，前者是解決患病後所帶來的一系列經濟壓力，後者是單純解決治療費用問題，花多少報多少，所以重疾險和醫療險是相輔相成的，缺一不可。
我是懂保險的嬋娟，感謝觀看！
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