上週，76歲的範大伯（化名）在家人的陪同下，來到杭州市第一人民醫院胸部腫瘤科複查，同時，醫生根據他的情況，為他制訂了免疫治療結合局部淋巴結放療的治療方案，以提高療效。
三年前，範大伯查出晚期非小細胞肺癌。“本以為最多隻能活一年，沒想到，到現在都三年多了！”
這三年來，範大伯的治療過程並非一帆風順，幾次出現危急情況命懸一線，最終都在多學科專家聯合診治下轉危為安。
高齡腫瘤患者基礎疾病多
多學科診治優勢得以體現
三年前，當時73歲的範大伯因為咳嗽三個多月，後來發現痰中有血絲，到杭州市第一人民醫院檢查。
做了胸部CT發現，他右肺有明顯佔位，經過進一步檢查，確診為Ⅳ期非小細胞肺癌，已經發生遠處轉移。
腫瘤已經到了晚期，沒有辦法做手術，醫院根據範大伯的病情，召集了腫瘤內科、腫瘤放療科、呼吸科、放射科、病理科等多學科專家進行討論。
範大伯年齡偏大，又有高血壓等基礎疾病，常規的化療難以耐受。他的基因檢測結果是陰性，不適合靶向治療，幸運的是，他檢測了PD-L1屬於高表達，有機會進行免疫治療。
經過三個月左右的免疫治療後，範大伯的腫瘤縮小了近50%，淋巴結轉移已經基本消失了。正當他對治療充滿信心，覺得一切在慢慢好起來的時候，卻因為免疫治療的副反應，嚴重的間質性肺炎導致他呼吸困難，生命一度危在旦夕。
腫瘤內科陳雪琴主任邀請呼吸內科王利民主任共同會診，根據範大伯的病情，並結合國際最新的指南要求，制訂了規範化的激素治療等藥物治療方案，經過一段時間的用藥，間質性肺炎慢慢控制住了，總算度過了危險期。
過了一段時間，範大伯的右足背皮膚突然出現紅腫伴水泡樣改變，疼痛難忍。皮膚科吳黎明主任會診後發現，足背皮損其實是帶狀皰疹。帶狀皰疹和機體免疫力有密切關係，而腫瘤患者本身免疫力就比正常人弱，再加上高齡、前期抗腫瘤治療等因素影響，從而誘發嚴重的帶狀皰疹。經過皮膚科的規範治療，“紅腫和水泡”漸漸褪去，生活質量得到了改善。
如今範大伯定期回醫院隨訪，看上去神采奕奕。原本以為自己最多隻剩下一年的生命，如今卻已安然度過近三年，這大大超出了一家人的預期。
國內著名肺癌診治專家、杭州市第一人民醫院馬勝林教授說，腫瘤患者很大一部分是老年人，這部分患者往往基礎疾病多，病情複雜。在腫瘤的綜合治療中，這些基礎疾病的治療和腫瘤治療相互影響。同時，腫瘤治療還會出現一系列藥物副反應，尤其對上了年紀的患者來說，這些副反應所帶來的影響更嚴重。這個時候，綜合性醫院的多學科優勢就體現出來了。
馬勝林教授(中)與多學科專家共同討論病情 仲偉 攝
惡性腫瘤患者需要多學科診治
影響惡性腫瘤的因素有很多，以循證醫學為指導的多學科規範化綜合治療是共識更是準則。到底怎樣的治療方案最適合患者，能夠讓患者最大化獲益，需要腫瘤外科、腫瘤放療科、腫瘤內科、影像介入科及病理科之間的緊密協作。
MDT並不是把多種治療方法聯合運用在一個病人身上，而是通過MDT討論，結合患者的個體化情況，包括基礎疾病、腫瘤分期、生物學行為、病程發展、經濟情況等多方面因素，為其選擇最適合的個體化治療方案。
在杭州市腫瘤醫院（市一醫院吳山院區），每週一16:00，會定期開展肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤及頭頸部腫瘤等病例多學科聯合診治及業務培訓。針對惡性腫瘤常見病多發病，經過多學科討論為患者量身定製最精準的治療方案；若是罕見病，疑難病，經過多學科討論，儘早明確診斷和治療，減少患者奔波於各診室。醫院胸外科前期接診了一位左側胸壁腫塊伴肋骨破壞合併慢性乙肝、肝硬化、脾腫大，繼發性血小板減少症、凝血功能障礙的中年患者，就獲益於MDT的診療模式，經過胸外科、影響介入科、病理科、腫瘤外科、消化內科等多學科討論後迅速明確診斷為胸壁海綿狀血管瘤，成功實施了介入栓塞術，避免了外科手術導致出血的風險。
馬勝林教授表示，MDT打破了學科之間的壁壘，能拓寬、提升醫生解決臨床實際問題的思維，進一步提升臨床研究的能力。在討論過程中，每一位參與的醫生可以打破專業侷限，接觸到不同領域的醫學知識，同時帶動整個團隊、各個學科的提升。
牽頭成立浙江免疫不良反應監測中心
為臨床治療提供借鑑
為腫瘤患者解決難題
腫瘤患者在治療過程中，會遇到許多難題，其中最常見的是抗腫瘤藥物所帶來的一些副反應。
去年，在馬勝林教授的倡議下，杭州市第一人民醫院聯合全省各大醫院的腫瘤科和呼吸科、內分泌科、消化科、皮膚科等普通專科及藥劑科臨床經驗豐富的專家，成立了浙江免疫不良反應監測中心。
該中心掛靠浙江省臨床腫瘤藥理與毒理學研究重點實驗室，旨在通過腫瘤專科和各科的密切合作，線上線下的多學科討論會診，切實診治免疫治療相關的不良反應，建立數據庫，進行臨床科研的轉化，真正解決部分免疫治療帶來的臨床問題。不久前，浙江免疫不良反應監測中心召開了第一次線上會議，來自省內外13家醫院的24位專家上線互動討論，全國1100餘位臨床專家在線觀看會議直播。
“我們通過病例探討的形式，專家學者們一起總結經驗，給臨床治療帶來更多借鑑。”馬勝林教授介紹，建立靶向藥物和免疫治療相關不良反應，包括皮膚毒性、心臟毒性、肺毒性和肝毒性等體內體外模型，研究藥物毒性機制，將基礎研究努力轉化為臨床，使更多的患者能安全有效地使用抗腫瘤藥物。
資料照片
搭平臺，出政策，給扶持
規劃臨床醫學研究五年計劃項目
鼓勵醫務人員開展臨床研究與轉化
學如逆水行舟，不進則退，行醫也是如此。腫瘤治療的發展日新月異，對醫務人員來說，需要不斷學習和更新知識，才能跟得上醫學前沿。
市一醫院組建了專門的“腫瘤學院”微信群，300多位腫瘤診治相關的醫務人員，每天都會自發地分享腫瘤診治的最新研究和資訊，共同探討腫瘤疑難病例，在這個過程中相互學習，共同進步。
打造“研究型”醫院，是市一醫院始終堅持的初心。而在腫瘤診治領域，醫院努力營造創新氛圍，目的就是為了讓醫務人員積極參與到相關的創新研究中，為腫瘤患者帶來獲益。
前不久，杭州市腫瘤醫院（市一醫院吳山院區）推出臨床醫學研究五年計劃項目，這是醫院首次自行培育的科研項目，鼓勵醫務人員從臨床工作中發現問題，提出問題，開展臨床研究與轉化，探索腫瘤診治領域的創新技術和方法，促進醫學技術不斷進步。
到目前為止，已有8個項目立項通過。這些項目涉及腫瘤臨床研究與轉化，都是和腫瘤患者息息相關的。對於晚期非小細胞肺癌的治療，目前二線免疫治療，有效率在20%以下，如何免疫治療的療效得到進一步提高？杭州市腫瘤醫院胸部腫瘤科夏冰主任開展的臨床研究就是其中一項，通過放療誘導腫瘤抗原釋放，熱療激活人體免疫系統，促進腫瘤抗原遞程，進而提高免疫治療的效果。
又比如，抗血管腫瘤靶向藥物索拉非尼等所致手足皮膚反應，發病率高達30%-76%，其中部分重度患者在治療過程中，不得不減藥甚至終止治療。馬勝林教授聯合浙江大學藥學院楊波教授和何俏軍教授，對手足皮膚反應的發病機制進行研究，揭示了角質形成細胞中血管內皮細胞促進角質化的機制，並提供了潛在的治療策略。該研究論文於4月15日，在Cell Research 在線發表，後續將進一步開展臨床研究，相信不久的將來，腫瘤患者能夠免受手足皮膚反應之苦。
迎難而上，不斷創新
向腫瘤診治疑難領域亮劍
在腫瘤診治領域的創新和探索上，“市一人”從未止步。
以市一醫院轉化醫學研究中心創新技術團隊為例，該團隊在馬勝林教授帶領下，建立經省臨檢中心審批的分子病理標準化實驗室，並在全省發起多項前瞻性肺癌驅動基因血液檢測的觀察性多項臨床研究，血液腫瘤基因檢測網絡覆蓋全省50多家醫院。團隊成員牽頭髮表《浙江省血液EGFR檢測專家共識》。目前以組長單位開展了多項分子病理檢測的GCP臨床研究，包括數字油滴PCR，循環腫瘤細胞檢測等等，將進一步推動分子標誌物檢測技術在非小細胞肺癌精準治療中的應用。
對白血病患者而言，如果攜帶“C-KIT D816v”基因者極易復發，異基因移植後復發更難治療。市一醫院常務副院長、血液內科專家錢申賢帶領團隊攻堅克難，採用全身放療（TBI）預處理聯合HLA半相合造血幹細胞移植術，為復發患者進行二次造血幹細胞移植。
市一醫院集團杭州市消化病醫院院長張筱鳳團隊聯合消化內科、胃腸肛外科、肝膽胰外科，多學科綜合治療膽胰惡性腫瘤，通過聯合會診，結合患者的具體情況，採用內鏡、手術、放療、化療綜合治療方法，為每位患者制訂最佳治療方案。消化道腫瘤早期篩查、疑難膽胰疾病的綜合診治技術都走在了全國前列。
一項接一項的創新研究成果，實實在在惠及眾多腫瘤患者。在這背後，是醫院堅實的綜合技術水平和優秀的人才隊伍作為支撐，在腫瘤等疑難疾病的診治方面敢於亮劍。
通訊員 | 張穎穎 解瑞飛
