雖然是國慶放假，我今天可沒太多空閒，一天中遇到兩位高齡骨折病人，給他們講解病情，提出合理建議，忙活了老半天，這裡跟大家彙報一下，希望都能給自己家中的老人更多的科學方法，避免遭受骨折，避免骨折後長期受病痛折磨。
高齡股骨頸骨折病例
今天的兩位病人，其中一位甚至已經90歲高齡了，都是股骨頸骨折，走路不慎，自己摔倒了，去醫院拍了片子提示股骨頸骨折，8個月以來一直都保守治療，老人比較堅強，平時也不太嚷著疼痛，但是再也不能行走了，只能坐輪椅，而且傷的這條腿再也沒敢伸直過，一動就疼的啊。這不，過節期間老人的孫子就找我諮詢了，希望能尋求更好的治療策略。
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骨折那些事兒
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高齡股骨頸骨折概況
老齡化是我們不得不去面對的一大難題，老年人骨折了，一家人都會非常不安心不踏實。幾乎家家都有老人，還不止一位，如今平均壽命接近80歲，高齡老人越來越多。俗話說“家有一老如有一寶”，“父母不在了，不管我們多大年齡都是孤兒”，所以奮鬥中的年輕人，盡孝心可不只是生活上照顧起居，更體現在疾病預防上；各種現狀限制，很多高齡老人還是不幸遭遇了骨折，那麼選擇科學合理的治療方式，也是做兒女的，科學行孝道的一種體現。高齡老人非常常見的骨折其實就是骨質疏鬆性骨折，包括上面講的，股骨頸骨折等髖部骨折，還有椎體骨質疏鬆性骨折、手腕部的橈骨遠端骨折，和肩部的肱骨近端骨折。而本文要說的這個股骨頸骨折，因為在下肢，傷後不能行走，對病人的影響更加的明顯，而比較而言，上肢的橈骨遠端骨折，對老年人的影響就小得多了。
據估計，每年約有30％到60％的社區居住的老年人跌倒。老年患者中約90％的髖部骨折是由站立姿勢簡單跌倒引起的。由於骨質疏鬆症的發生率較高，女性更容易發生髖部骨折。女性一生中發生髖部骨折的風險為17.5％，男性為6％。平均而言，患有股骨頸骨折的女性為77歲，男性為72歲。
高齡老人為什麼容易股骨頸骨折？
這個問題很多不是醫生的朋友都有所瞭解，罪魁禍首就是骨質疏鬆了。隨著年齡的不斷增大，骨質不斷的流失，骨破壞增加或者骨生成減少，最終帶來了骨質疏鬆。就像一個被蟲蝕掉的朽木一樣，非常的脆弱。而老年人另外一個特點就是行走不穩，由於各個器官的退化，肌肉無力、平衡力差，行走不穩更容易跌倒，在《最好的告別》一書中，花了大量的篇幅介紹防止老年人跌倒的極端重要性。所以，沒到下雨天，冬天的下雪冰凍季，骨科醫生都會一遍遍的提醒廣大群眾，一定要把家裡的老年人安頓好，不要讓他們一個不小心就摔了。這個時候，幾乎一摔一個準，手一撐地，腕關節骨折了，髖部著地就很有可能像文章開頭那位90歲高齡老人出現股骨頸骨折，而椎體骨質疏鬆性骨折，甚至一個噴嚏都能引起！抗骨質疏鬆真是形勢險峻！
高齡老人這麼大年紀了，怎麼治療股骨頸骨折最好？---首選手術
生活閱歷豐富的人可能都知道，一場感冒可能就要了老年人的命！老年人確實比青壯年脆弱得非常多，最主要的原因就是生病後長期臥床！股骨頸骨折號稱人生最後一次骨折，也就是因為過去技術相對落後，很多很多老年人骨折了也就回家躺著，一週兩週可能還好，一個月兩個月可能肺部感染、甚至褥瘡都找上門了，而老年人肺部感染的治療難度是相當大！所以，骨科醫生建議高齡老人不幸發生股骨頸骨折，首選手術治療！像北京上海大城市的很多醫院，甚至開設了老年人髖部骨折綠色通道，在骨折當天就完善術前檢查，迅速進行手術，老年人術後能早期功能鍛鍊，預後情況較以前明顯改觀。
有研究表明，與接受骨折手術的患者相比，選擇非手術治療的患者的死亡率在一年後高出四倍，在兩年後高出三倍。當然，在進行骨折修復手術的益處和風險，症狀管理以及患者的預期壽命評估時，應仔細考慮手術相關決策。對於嚴重痴呆的患者，身體基本情況非常差的患者，以患者為中心的綜合性跨學科姑息治療和臨終關懷護理可能是更合適的治療模式。
高齡股骨頸骨折最常選擇的術式是什麼？
同樣的骨折，在年輕人和高齡老人的治療策略上完全不同。因為年輕人活動量活動範圍廣，預期存活年齡遠遠大於老年人，所以一般行拉力螺釘復位內固定，儘管存在股骨頭壞死的風險，也儘可能避免直接進行關節置換，畢竟人工關節假體，也存在使用年限，而且使用頻率越高，理論上磨損速度就越快。而老年人的主要矛盾是，快速恢復髖關節活動能力，儘可能減少臥床時間，避免臥床引起的肺部感染、深靜脈血栓、甚至褥瘡！所以就像我們科援助圭亞那的李主任近期為當地一位80多歲高齡老人做的手術術式，人工股骨頭置換術，是高齡股骨頸骨折理想的選擇。
相對於空心加壓螺釘，人工股骨頭置換術的優勢在於，可以早期下地行走，又完全避免的股骨頭壞死的可能，股骨頭已經手術取出了；相對於全髖關節置換術來說，人工股骨頭置換術不處理髖臼部分，不需要對髖臼進行磨鑽打磨，也就減少了出血，減少了手術時間，降低了手術風險，而且對於高齡患者，預期壽命有限，該手術選擇足夠使用了。
股骨頸骨折手術風險到底有多大？
像開頭90歲高齡老人，已經被骨折折磨了8個月，就是因為家人覺得年齡太大了，手術不安全，萬一挺不過手術風險，選擇手術的晚輩就成了罪人。其實這種擔心，完全可以理解，但是要分情況具體對待！
例如，在大手術前六個月內跌倒三次或更多次的患者圍手術期併發症發生率100％，這裡說的是併發症，例如術後腦出血、靜脈血栓、肺部症狀、心梗等等。
全世界估計每年進行3億例手術，接受大手術的患者大約有四分之一會出現併發症。每年多達250萬患者死亡（風險為1％）。風險最高的患者是接受大手術的具有合併症的高齡患者，醫院死亡率高達12％。
如果老年人存在充血性心力衰竭，活動性感染（如肺炎），不穩定的心絞痛或嚴重的慢性阻塞性肺疾病，手術風險增加，很多研究也建議應儘快進行手術。這是因為等待改善這些病情的時機帶來的風險，明顯比及時手術帶來的風險更大。所以，具體風險評估要充分信任麻醉科和手術醫生，畢竟醫生和病人是共同在為戰勝病痛而努力。
儘早決定手術好處多
髖部骨折患者的手術時機雖然最終由外科醫師決定，但通常由術前醫學評估決定。
●對病情穩定且沒有合併症的患者進行早期手術（24小時內）。
●對於患有活動性合併症的患者，如充血性心力衰竭，活動性感染（如肺炎），不穩定的心絞痛或嚴重的慢性阻塞性肺疾病，充分評估病情後也應儘快進行手術。
●避免將手術延遲超過72小時。
●除非有禁忌，否則在等待手術的患者中應預防血栓栓塞。
●手術修復的延遲將導致完全負重狀態的推遲，從而導致功能恢復延遲。
●長時間臥床休息可能會增加醫療併發症的風險，包括深靜脈血栓形成，肺炎，尿路感染。
●早期手術可減輕疼痛並縮短住院時間。
手術後要注意哪些情況？
術後出現的其他問題包括預防便秘，營養管理，預防褥瘡，尿路管理，貧血的管理。
預防便秘 - 應注意預防便秘，尤其是接受阿片類鎮痛藥的患者。糞便軟化劑和促動力劑可能會有所幫助。進食後兩天內沒有排便的患者應接受輕度通便治療。
營養-骨折後營養支持有助於減少髖部骨折患者的術後併發症，保留人體蛋白存儲並減少總體住院時間。中度至重度營養不良的患者應考慮夜間加餐。
預防壓瘡 — 髖部骨折住院患者中有10％至40％會發生壓瘡，老年人很多非常瘦弱，皮下脂肪少，發生壓瘡可能性增大，並會增加醫院感染率和住院時間 。住院期間護士都會非常注意預防褥瘡，只要家人配合護士，一般能比較好的預防壓瘡。
手術後重頭戲：防治靜脈血栓、骨質疏鬆！
很多人術後覺得病就完全好了，完全不再關心老年人的健康狀況，這是非常危險的，因為老年人還有可能發生二次跌倒，二次骨折可能，我們甚至遇到過左側髖關節剛做過手術沒多久，右側股骨頸又給摔斷了！
當然髖部骨折術後靜脈血栓也非常值得關注，一定按照醫生出院前的交代進行防栓，抗凝和主動肌肉活動練習一定按要求完成。
骨折的罪魁是骨質疏鬆，所以要規範科學的治療骨質疏鬆，每2年左右檢查骨密度，補鈣，VD，曬太陽，抗骨吸收藥等等，都是非常重要的治療策略，要引起重視！
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補鈣和骨質疏鬆防治的那些秘密
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總結與推薦
1、預防高齡老人股骨頸骨折最重要的兩點：抗骨質疏鬆，預防跌倒！
2、股骨頸骨折發生後，創造條件最快速的進行手術
3、手術後積極康復鍛鍊，注意預防血栓
4、術後積極改善骨密度，避免骨質疏鬆進一步加重
參考文獻
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9、Uptodate.
