位於陝西北部的縣城神木，它的新城區，建的比全國許多城市都要晚。2016年以後，充滿高樓大廈的濱河新區才開始規劃，新區甚至包括一個和悉尼大劇院類似的、前衛又突兀的神木大劇院。
過去很多年，神木的老城區一直是主城區，灰撲撲的，和全國其它縣城沒什麼不同，絲毫看不出這個能源城市的無數個百萬富翁，和隱藏在樸素外表下的鉅額財富。
這一度和曾經的主政者的思維有關。2009年時任神木縣委書記的郭寶成，石破天驚地推出“全民免費醫療”。當被人質疑全國其他地區沒神木有錢，模式不可複製時，他輕鬆地回應：“免費醫療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的事。”
如今，距當年轟動全國的神木“全民免費醫療”，已過去11年，現在已甚少有人提及。而當年，這幾個字曾經出現在神木縣十幾家醫院的結算窗口上。
2020年底，神木市第二人民醫院還是和11年前一樣，位於老城區的古城北路。從住院樓一進去，大廳右側，立著一塊殘破、褪色的“辦好免費醫療，保障人民健康”的公示牌——這是11年前的痕跡。
公示欄裡粘貼的密密麻麻的表格，卻是最新的：是2020年10月份新型農村合作醫療定點醫療機構住院補償的明細，從患者信息，到住院情況、評價指標共24列，數據非常詳細。
表格中的大多數患者的報銷比例，從60%到90%不等。不管費用高低，只要超過了500元起付線，這些患者大多隻要支付500到800元不等的費用——和11年前並沒什麼不同。
△神木第二人民醫院的住院樓裡的公示牌
除此之外，當年“免費醫療”的痕跡已所剩無幾。在神木市各大醫院，當年的“免費醫療住院報銷窗口”早已被普通的出院結算窗口取代。
該院一位工作人員淡然地解釋，告示牌上的“免費醫療”，不過是醫院後勤懶於更換字樣的一個疏漏。神木縣這些年一直在淡化“免費醫療”的說法。即使在當年，媒體和專家學者們也早已指出 “全民免費醫療”，只是一種保障水平較高的“全民醫保”。
即便如此，神木當年的“全民醫保”也以“政府投入不多、廣覆蓋、高保障”的特點，讓專業醫保研究學者、官員在實地調研後，讚歎不已。而當年的神木將民營醫院引入醫保，保證充足的醫療資源，並施以務實細緻的醫保控費手段的方式，如今看來，依舊有可借鑑之處。
當年，被詬病最多的是神木醫保模式難以持續。一度，這一質疑在2011年縣委書記郭寶成去職後到達頂峰。
“神木每年超過億元的地方財政投入能否持續？主政者郭寶成離任後，是否會人走政息？神木的經驗在全國其他財政收入較低的縣市是否能夠複製？”
這些當年被追問最多的問題，在11年後應該能看得更清楚。但隨著神木“全民免費醫療”的銷匿，這些問題已無人追問，答案已無人關注。
神木醫保的“木秀於林”
神木縣地處陝西北部，位於陝、晉、內蒙古三省區交界處，但它不是一個“陝北的窮山溝”，因得天獨厚的煤炭資源，多年以來，神木都佔據陝西省第一經濟強縣的位置。
神木的富有隻是少數人的富有：神木北部的煤老闆佔有大量財富。在神木南部，大部分居民仍以務農為生，收入很低。
為了緩解激烈的貧富矛盾，郭寶成推出了一系列的民生政策，2009年推出的“免費醫療”改革轟動全國。
免費醫療，更像一個噱頭。實際上居民依舊要為看病付錢，只不過所有的居民都是一樣的保障額度，報銷比例高於全國其它地區。
具體而言，在醫保的報銷比例上，神木徹底打破身份界限——農民、城鎮居民，幹部、職工全部執行同一標準。報銷方法也簡便易行，設定了各級醫院的住院起付線，在縣級醫院，起付線為400元，鄉鎮衛生院為200元，只要是起付線以上的合規醫療費用，100%報銷；到縣外定點醫院看病，起付線3000元，補助比例70%。每人每年報銷最高封頂線為30萬元。
△神木市人民醫院的出入院結算處
在醫保籌資上，城鄉居民個人個人只需繳納10元，其餘均為政府財政兜底。執行“免費醫療”政策的第一年，從3月至年底，全縣共報銷金額1.12億元，其中縣財政支付了8600多萬元，約佔77%。2010年，報銷金額進一步提升，增加至1.7億元，縣財政補助1.36億元，佔到了80%左右。
這筆錢，不過只佔神木一年財政收入的幾十分之一，恰恰因為這點，神木醫改飽受“不可複製”的質疑。
支持的聲音並不多。2010年，時任衛生部部長陳竺親自到神木調研，他指出，這一模式可在全國複製，“不僅在百強縣做得到，前三百到四百強的縣都可以做到。”
郭寶成也在多個場合強調，神木的免費醫療花費並不多，在全國各個縣都能推行。2012年，即便不再擔任神木縣委書記後，郭寶成依舊親自撰寫不管是否有人相信的觀點：神木所做的“有條件的免費醫療並不複雜”，希望神木的免費醫療經驗能夠走向全國。
在郭寶成調任後將近10年裡，神木的全民醫保政策整體框架並沒變，也沒有做過大幅修改。
不同的是，神木居民住院報銷起付線增加了100元：由400元增加到500元；農民和城鎮居民的每人每年的籌資額度，為了和省市的籌資額度保持一致，增加到了280元，但神木財政每人再補貼180元，百姓們只交100元——比當年的10元多交了90元。
在郭寶成離任的十年後，神木政府一直對“全民醫保”保持1億多元的投入。“這個是民心政策，如果停掉，老百姓不會同意的。”上述神木市醫院的負責人強調，他這句話，和當年郭寶成在任時的回應一模一樣。
不同的是，隨著國家醫療保障水平的不斷提升，縣財政資金在報銷總金額裡的比重反而持續下降。2009、2010年，縣財政的1億多元補助，佔整個醫保報銷額度的80%左右；2013年，同樣縣財政補助的1.38億元，只佔到醫保報銷額度的60%，2014年，縣財政匹配資金佔總報銷金額比例進一步降至52%。
當年神木在醫保領域的“木秀於林”，在如今卻越來越平常。
2009年新醫改後，國家醫保籌資水平和地方財政收入不斷增加，政府連年加大對醫療保障的支持力度，全國範圍都在推進全民醫保：基本醫療保險覆蓋人群超過13億人，參保率達到95%以上。
神木政府“免費醫療”政策，這些年的確給周邊其他縣市施加了壓力，他們紛紛上調醫保報銷比例。
神木“全民免費醫療”的光環已不在，它的醫保報銷水平跟和周圍其他縣市相比，差距越來越小。目前，神木市醫院的平均住院報銷比例在84%-85%，周圍其他縣域內包括新農合和城鄉居民醫保報銷，只比它低10%多一些，而不是往年拉開的30%——40%的差距。
公立醫院大發展
神木醫改11年後，當地的醫療市場生態發生了很大的變化。當年，讓人印象深刻的是，神木當地十幾家民營醫院，貢獻了一大半醫療資源。而過去的十年，卻是當地公立醫院大發展的時期。
2017年，有約50萬人口的神木撤縣設市。神木當地唯一一家公立醫院——神木縣醫院更名為神木市醫院。
“沒有神木醫改，就沒有神木市公立醫院的今天。”2009年免費醫療改革之後，該院工作人員最大的感受是，政府對公立醫院的投入明顯加大，這家公立醫院實現了跨越式發展，成為了陝西省唯一一家縣級三級醫院。
2009年2月，免費醫療政策開始實施前一週，當時的神木縣醫院剛剛完成從舊院區到新院區的搬遷。新院區的建設，讓醫院背上了4000萬的貸款。但作為整個神木縣唯一一家公立醫院，它搬遷後只有400張床位，連全縣總床位數的1/4都不到。
△神木市人民醫院
在全國層面，公立醫院的床位數佔到總床位數的80%左右；而在神木，佔80%總床位數的是民營醫院。
這一“反常”的現象在當地的公立醫療系統裡，一度引發質疑，特別是實施所謂的全民免費醫療後，公立和民營醫院共享同一個醫保報銷制度，不免讓人質疑，神木政府是否和民營醫院有相關利益輸送。
但“免費醫療”政策實施後，老百姓巨大的醫療需求急劇釋放，得益最多的卻是這家唯一的公立醫院。
2009年，剛實施免費醫療兩個月，神木縣醫院就一床難求：400多張床位已經不能滿足當地人的醫療需求。公立醫療系統裡質疑，“政府能能給老百姓解決免費醫療問題，為什麼就不能投資公立醫療機構？”
2011年，成為神木縣醫院發展的一個轉折點，國家提出的另一個醫改目標——“大病不出縣，縣域內要看90%以上的病”，進一步促進了當地政府對公立醫院的投入。
當地政府不僅償還了神木縣醫院的全部債務，還撥款助其新建了內科住院大樓，醫院的床位數開始逐年增加，從當年的400張翻了一倍，增加到800多張。
在基建、大型設備，人才引進等方面的資金問題，地方財政都給這家全縣唯一的公立醫院兜底。
△神木市人民醫院的CT設備
“政府辦醫的職能體現的比較明顯，以床定編，以編定補，床位增加，財政投入也會增加，我們輕裝上陣，沒有創收壓力，有節餘的話可以按照自己意願發展學科。”該院一位負責人介紹。神木政府每年給這家公立醫院的投入近一個億，財政性收入佔到醫院總收入的三分之一，而在北上廣的一些大型醫院，這一比例還不到十分之一。
經營不是壓力，縣醫院最大的壓力是提升服務能力，留住縣域內的患者。從12年開始，神木縣醫院開始學科建設工作。5年前，神木縣醫院籌備腫瘤科時，腫瘤科一年的出院病人只有700多人。現在，醫院方面估計，今年的出院將超過3500人。腫瘤患者回轉率也從16年的42%提升到80%——而這些留在縣內的腫瘤患者，可能給醫保至少節約一億多的資金。
但是，神木縣公立醫院擴張的步伐並沒有因此減緩。2009年實施免費醫療時，原來的兩家公立醫院，神木縣婦幼保健院和神木縣中醫院，一個被改制成民營醫院達11年之久，並更名為第二人民醫院；神木縣中醫院則被縣醫院合併。
現在，按照國家政策要求，縣域內必須要配備一家綜合性的公立醫院，一家中醫院、一家婦幼保健院。去年，神木衛健局將一家企業醫院電力醫院改製為神木市中醫院。神木市婦幼保健院也已在近年掛牌，神木市內的公立醫院，又恢復到最初三家。
△神木市中醫醫院
民營醫院生存空間被擠壓
當年，佔神木市醫院90%以上的民營醫院則抱怨，近年來，政府對公立醫院的支持，擠壓了民營醫院的生存空間。
當年，神木醫改能夠順利推行，民營醫院功不可沒，郭寶成曾說：“正是因為較好地利用了醫療服務市場，神木縣十幾家民營醫院跟公立醫院一起參與醫療改革，遵循同樣的遊戲規則進行競爭。”
如今，在神木老城區的主幹道上，從北到南，惠民醫院、麟州醫院、中西醫結合醫等多家民營醫院混雜在商鋪中間，相隔不遠。
當地居民同樣信任民營醫院的診療能力。其中，神木第二人民醫院和神木中西醫結合醫院是民營醫院中的翹楚。即使是公立醫療系統內的人，也不得不承認，兩家醫院的綜合實力“是比較強的”。2020年冬天，神木縣第二人民醫院，住院病房幾乎全部住滿，沒有空餘的床位。
2018年，神木衛健局的公開數據也顯示，民營醫院依然佔了神木醫療服務市場的半壁江山：截止當年10月底，民營醫院門、急診42.55萬人次，總收入為2.59億元，佔全神木市醫院營業總收入的50.29%。
但是和2010年左右民營醫院頂峰時佔據全市醫療資源的3/4的床位數相比，其發展已逐漸式微。
在神木，民營醫院的發展黃金期在上世紀90年代末。政府重視民營經濟，這股“民營風”也吹向了醫療領域。2010年，神木縣共有14家醫院，除縣醫院外，其餘13家皆為民營。免費醫療政策釋放百姓就醫需求，投資衝動更熾熱地進入民營醫院。
成立於2010年的惠民醫院，是在免費醫療政策實施的第二年建院，當時，醫院成立時，一下子提出設置床位400張，要和神木縣醫院持平。
△夜色中的惠民醫院
在免費醫療實施前幾年，一些民營醫院確實賺到了錢。根據當時控費指標，一個住院病人的平均住院費用是4500元，因為收的病人多，醫保上有十幾個點利潤。一位民營醫院的院長算下來，“醫保一年最多收過1300多萬，除去成本，醫院能有100多萬利潤。”
2016年，這家民營醫院的的業務量開始下滑，其中一個主要原因是公立醫院的擴張。神木縣醫院的病床數從400張增加到了800多張，而且，醫保控費越來越嚴格，平均住院費用從4500元下調到了3500元。“從16年開始，基本處於持平狀態，就是掙不了錢，也虧不了，略有贏利。首先醫保賺不到錢，門診可以掙點錢。”這位院長說。
隨著利潤的減少，神木的民營醫院數量也有所減少。2003年，籌資1200萬元建起的大興醫院，是神木縣第一家代表大資本進入的民營醫院，也是最早獲得免費醫療定點醫院資格的民營醫院之一。2018年4月26日，大興醫院貼出通告，醫院因為房屋拆遷即日停診，之後再也沒有複診。“就等於是徹底關門了，主要還是因為醫院不賺錢了。”一位瞭解大興醫院情況的當地人士說。
如今，神木目前有13家民營醫院，比11年前神木提出“全民免費”醫療時少一家。這個數字曾一度超過20家。這13家民營醫院，也在紛紛謀求轉型之路。
“免費醫療”留下的“遺產”
神木民營醫院的院長，和其他地區的民營醫院相比，有一件事，不需要擔心。
2018年開始，因為醫保政策的調整，打擊騙保成為了醫保局的一項重點工作，“對我們神木的民營醫院來講，不存在這些問題。因為從10年開始，免費醫療政策就配套了嚴格的醫療費用控費機制，我們要持續發展，不可能投機取巧。”一位民營醫院的院長解釋，他們從來無需被“打擊騙保”的工作嚇到。
這一套費用控制機制由原神木縣康復辦主任，後來的神木衛健局局長張波主持制定。作為神木免費醫療制度細則的設計者，張波制定的這一控費框架10年來未有大幅調整，神木實行的依舊是總額控費和單病種控費結合的路線。
以住院補助為例，在單病種結合“非單病種”的補助機制下，設定人均報銷總額、住院天數、藥品佔總藥費比例、檢查陽性率等多個指標，對進入醫保定點的醫院進行控費。
以產科為例，產科順產的醫療費定額為1000元，剖腹產是2600，“這是紅線，不能超過，超過了就要我們自己賠錢。下面也有個紅線，醫療費用不能低於定額的90%，也就是說，剖腹產手術你的費用必須在2350以上，2600元以下。”
在總額費用控制上，神木規定民營醫院的平均住院費用不能超過3500元。這同樣是一條紅線，如果超額，除去罰款扣分，超過的部分醫保不予報銷。
控費政策實行之初，在各家合療定點醫院，合療辦常年安排一個督察員，一份一份的檢查每個出院病人的病例。一位民營醫院的院長回憶，當時，每個醫生診療病人的時候都很謹慎，“在10天時間裡，如果平均費用超過了3500，我務必在下個10天之內把這些費用壓下來。第二個10天如果還壓不下來，第三個10天必須壓。這時如果來了危重病人，花費太大，我們只能讓患者到縣醫院去。”
除了醫生每天要算賬，醫院醫保科也要每10天算一次賬，將賬目結果報到醫務科，醫務科再對醫院的業務做出調整。
在合理檢查，合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費這些紅線之外，具體如何劃分診療費用，民營醫院則可以根據患者情況，相對靈活的則調整診療方案。
10年裡，制度也在不斷的完善。最初38個單病種已經完善到了100多個，基本上能涵蓋所有的常見病。
作為制度的執行者，各家醫院院長對這一套醫保控費制度評價很高。在神木的特殊的醫療環境下，這些政策的調控作用，甚至一定程度上促進了當地分級診療網絡的形成，一些慢性病常見病患者傾向於到民營醫院，大病則到公立醫院就診。
2010年，張波為了監管免費醫療的醫療費用，花費了200多萬，買了一臺IBM刀片服務器，建立起了一個VPN內網，將免費醫療的所有服務對象的照片、姓名、住址、醫保號，全部儲存在這個網絡裡。4年前，這個VPN的內網已經不再使用，取而代之的是醫保報銷系統。
雖然當年的監管系統已經不服存在，但神木“免費醫療”配套的醫保監管制度，不僅讓民營醫院能夠健康良性的持續發展，也使公立醫院的平均住院費用多年來一直低於周圍的縣市。
“我們醫院的平均住院費用在4000多，今年可能高點，在5000元以上，而全國其他二級醫院的平均數是6000多。”神木市醫院的一位負責人有些驕傲地強調。
隱去的改革者
神木醫改的高光時刻是在2010年，是神木宣稱的“全民免費醫療”實施一週年之際。
不僅媒體蜂擁而至，國家的相關部門、醫保領域的學者和考察團也絡繹不絕。郭寶成在神木縣政府，那佈滿紅色天鵝絨幕布的會議廳主講臺上，一遍遍講著神木過去一年的經驗。
張波面對不斷質疑和追問細節的記者，坐在神木縣合療辦有些簡陋的桌子前，沒有迴避任何提問。
2010年9月，在神木“全民免費醫療”實施一年半後，55歲的郭寶成調任榆林市人大常委，這個“平調”暗含端倪。此後，在浙江參加一個經濟論壇期間，郭寶成接受媒體採訪時，提及了自己的“調動”：“實際上就是退居二線，因為自己推行的免費醫療，讓神木成為焦點，市裡卻認為，神木捅了簍子、抹了黑。”
2016年，已升任神木縣衛生局局長的張波，最後一次公開談及神木經驗：“神木醫改能持續至今，縣財政實力雄厚是一方面，但更重要的是，歷屆縣委、縣政府均以民生事業為大，高度重視全縣的醫療衛生事業。”
他的回答，看似只是官方辭令的雲淡風輕，但對當年真正瞭解過神木醫改的人，每一個字背後都重若千鈞。
張波最後一次出現在公開的新聞報道上是在2019年3月，當時，神木市衛生健康局首屆領導班子正式宣佈上任，張波任神木市衛生健康局黨組書記、局長。
上任大概半年後，張波退休。如今，他已經不願意再公開談論當年的神木醫改往事。面對多年前曾和他有過面對面交流的記者的見面要求，他短信拒絕：“很感謝這麼多年過去了，還有人記得我。‘芳林新葉催陳葉，流水前波讓後波’，我曾經做的工作已成為歷史，再談無益。”
朱雪琦|撰稿 王晨|責編
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