病 例
一位長期穩定的冠心病患者,近來突然出現頻繁的心絞痛發作,自以為患病多年“經驗豐富”,加大藥量就能解決問題,沒成想疼痛沒緩解反而變成持續性,多虧撥打了120去了醫院,醫生診斷為“急性心肌梗死”。經過急診冠脈造影加支架植入手術,才脫離危險。
本案例給我們的提示:
①長期穩定的冠心病一旦出現不穩定比如心絞痛頻繁發作、程度加重或時間延長,就應該及時就診。
②有胸痛及時撥打120(這個患者做對了)。
③重視不穩定型心絞痛。
在臨床工作中這樣的情況並不少見,我們總感嘆這些病人如果能儘早就診,也許不至於從心絞痛發展到急性心肌梗死,甚至險些丟掉性命!今天我們就來談談有關話題。
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穩定或不穩定是咋回事?
冠心病心絞痛90%以上是由於冠狀動脈(心臟上的血管)內膜動脈粥樣硬化形成了斑塊(突出於血管腔),造成血管管腔狹窄(油路堵塞供不上油),不能滿足心肌供血需求而出現的症狀。
心絞痛病情的穩定或不穩定與這個粥樣斑塊的穩定(斑塊未破、死火山)或不穩定(斑塊破裂、活火山)密切相關!斑塊是由脂核(餃子餡)和纖維帽(餃子皮)組成。當脂核過大、纖維帽太薄,斑塊就容易破裂,而出現不穩定型心絞痛。因此防治的重點就是穩定斑塊 (餃子不破、火山不噴)。
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什麼是穩定型和不穩定型心絞痛?
穩定型心絞痛
穩定型心絞痛也稱穩定勞力性心絞痛(與活動相關),是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上,由於心肌需求量的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧產生的臨床症狀。
其症狀包括髮病次數、疼痛程度及持續時間等在幾周內相對穩定,沒有太大變化。其穩定只是相對而言,並不是沒有症狀(沒有症狀的叫無症狀性心肌缺血,屬於冠心病的一種,具有潛伏性不易被察覺)。
不穩定型心絞痛
除穩定型心絞痛外的所有心絞痛均屬於不穩定型心絞痛範疇。
①初發勞力性心絞痛:1個月內新發生的心絞痛,輕微活動可誘發。
②惡化勞力性心絞痛:原為穩定型心絞痛,在1個月內疼痛發作的頻率增加、程度加重、時間延長、誘因發生變化、藥物作用減弱(如本例)。
③自發性心絞痛:比如變異型心絞痛,休息狀態下發作或較輕微活動即可誘發,發作時心電圖ST段抬高。
值得提醒的是穩定型心絞痛並不是絕對意義上的穩定,在一定時間內遇誘因有可能轉變為不穩定型心絞痛,有進展成急性心肌梗死的高度危險性(如本例)。
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不穩定型心絞痛如何處理?
①住院治療:尤其是疼痛發作頻繁或持續不緩解及高危組應立即住院。
②一般處理:臥床休息、心電監測、缺氧者吸氧、劇痛者鎮痛。無論血脂是否增高均應及早使用他汀類藥物如阿託伐他汀,可促使斑塊穩定。
③緩解疼痛:硝酸酯類如硝酸甘油、消心痛。勞力性心絞痛使用β阻滯劑如倍他樂克;自發性心絞痛使用鈣拮抗劑如硝苯地平、硫氮卓酮。
④抗凝抗栓:阿司匹林、氯吡格雷和肝素。
⑤極高危者可行急診冠脈造影,考慮PCI(介入)治療。
穩定型心絞痛患者出現不穩定型心絞痛要重視,老年冠心病患者出現不明原因的心衰、休克和暈厥也要重視。