神外前沿訊，顱頸交界區畸形的解剖結構複雜、手術難度大。寰樞椎脫位是顱頸交界區畸形的常見病，傳統上多采用枕頸交界區背外側植骨融合，其融合失敗率高達30-40%。
目前，首都醫科大學宣武醫院神經外科陳贊教授團隊，在國內開創了寰樞椎脫位的關節間融合術式，此項技術類似頸椎或腰椎的椎間融合技術，更加符合Wolff定律。從目前積累治療的210例寰樞椎脫位患者的療效來看，融合率得到大幅提升，已經接近100%。因此，寰樞椎關節間融合有望成為治療寰樞椎脫位的金標準。
近日，陳贊教授接受了神外前沿新媒體的專訪，訪談要點如下：
神外前沿：目前你們團隊手術治療的病種，是脊髓還是脊柱？
陳贊：包括脊髓和脊柱的各種疾病，而且越來越全面。
傳統的神經外科在脊柱脊髓領域中，不太注重脊柱。雖然脊柱和顱骨都是骨性結構，但其中都容納著都是中樞神經系統——脊髓和腦。顱骨的功能相對單一，只有支撐保護腦的作用，而脊柱的功能較為複雜，在保護其中的脊髓和神經的同時，還承擔著支撐軀體重量、維軀體的姿態，並進行很大幅度運動的功能。因此脊柱的完整性更加重要，脊柱結構的輕微破壞都會對脊柱的功能產生很大影響。比如我們以往為了切除椎管內的腫瘤經常切除脊柱後方的棘突和椎板，這就破壞了脊柱後方維持脊柱生理曲的的張力帶，導致手術後患者發生脊柱後凸畸形，特別是在低齡患者。如果病變破壞或在手術過程中切除了患者脊柱側方的關節突，就可能導致患者出現脊柱側凸畸形、椎體滑脫的發生。因此脊柱脊髓的手術要比顱腦外科手術對骨性結構重建的要求高得多。
另外，脊柱本身發成的病變比顱骨發生的病變複雜的多。比如脊柱會因年齡的增長髮生退行性疾病，如椎間盤突出症、椎管狹窄症，這在顱骨是沒有的。脊柱還會出現各種畸形，如側凸畸形，後凸畸形。脊柱各種腫瘤的發生率也遠高於顱骨。由於脊柱是中樞神經系統的支撐結構，脊柱的這些病變都會對其中容納的中樞神經系統的重要結構——脊髓產生壓迫，因此神經外科不可避免會參與脊柱疾病的治療。
宣武醫院神經外科最早突破了傳統神經外科的手術領域，首先將手術領域擴展到脊柱外科領域。最開始是脊柱退行性病變，如椎間盤突出症和椎管狹窄症。應用神經外科獨具的顯微神經外科技術來治療這些疾病可以更加安全、有效、並且微創。後來隨著工作進展，現在我們將顯微神經外科技術逐步擴展到了椎體腫瘤、脊柱各種畸形的治療，都取得了突破性的進展。
神外前沿：脊髓空洞症，如何治療？
陳贊：脊髓空洞症是顱頸交界區畸形的一部分。在顱頸交界區畸形領域，傳統上神經外科只治療小腦扁桃體下疝引起的空洞症，現在我們已經擴展到整個顱頸交界區畸形，這範圍就更大了，包括了最常見的是顱底凹陷和寰樞椎脫位。
神外前沿：寰樞椎脫位的手術治療有哪些進展？
陳贊：以往寰樞椎脫位被分為可復型、難復型和廣泛骨性融合的不可復型，我們神經外在這個領域現在有了一些突破性進展。
我們採用了後路關節間鬆解，可以把難復型脫位，甚至一些不可復型脫位通過後路手術進行復位。這個技術目前超越了骨科同行的技術能力。
在寰樞椎脫位治療領域，我們還建立了一個新的治療標準——關節間融合。目前，脊柱融合術的金標準是椎間融合，因為根據Wolff定律，骨只在應力的力線上不斷生長，脊柱的應力80%由脊柱的前柱結構——椎體傳導，在椎體之間進行植骨融合，脊柱的融合率可以達到90%。
在寰樞椎的情況比較特殊，因為寰樞椎的解剖特別複雜，沒有椎間隙，寰樞椎之間的重力傳遞是沿兩側的關節進行。以往的寰樞椎復位融合術，都是在寰樞椎背外側植骨，就是在寰椎後弓和樞椎椎板表面植骨，由於這個區域沒有應力刺激，所以融合的失敗率很高，導致寰樞椎復位手術的遠期療效很差。。
我們推出的金標準是在寰樞椎兩側關節間進行植骨，這是我們醫院在國內的首創，融合率特別高。從2017年年末到現在兩年半的時間裡，我們完成了210多例這樣的手術，融合率接近100%，沒有一例出現不融合或關節內植物移位的情況。顯微神經外科技術在這個領域的應用特別重要。
神外前沿：戴放大鏡不能做嗎，只能顯微鏡下操作？
陳贊：目前臨床上常用的放大鏡只有2.5倍和4倍，我們的手術顯微鏡的放大率最大達到了20倍，兩者不具備可比性。。顱頸交界區的解剖結構特別複雜，寰樞椎之間內側是脊髓、硬膜囊，外側是椎動脈，上下還有頸一和頸二的神經根走行。手術過程中一旦損傷這些結構將給患者帶來危及生命的併發症，因此必須應用手術顯微鏡進行手術，手術放大鏡達不到手術的精細操作的需要。
神外前沿：這麼複雜的解剖結構，有什麼定位手段，以保障手術安全？
陳贊： 那就依賴於O型臂和導航，尤其是O型臂可以在術中實時採集影像。
傳統神經外科的導航可以用術前的影像，比如腦腫瘤或立體定向的手術，把術前的磁共振、CT等資料輸入導航就可以用了。但脊柱不行，因為脊柱病人手術是俯臥位，體位改變了之後，所有椎體的位置都會改變，再用術前的影像學資料做導航的話，誤差就特別大。O型臂是給術中病人在俯臥位上做掃描，影像數據是實時的，再輸入數據到導航中。
神外前沿：導航、O型臂對手術精準度有提高嗎？
陳贊：有很好的幫助，導航是一方面，另外O型臂在手術中的實時影像採集非常重要。之前，我們做脊柱手術用術中C性臂，只能透視正側位，在腰椎還好，但到了胸椎就很麻煩了，由於胸廓的遮擋，術中透視看不清胸椎的影像，在顱頸交界區也會遇到同樣的問題，由於下頜等顱底結構的遮擋，術中透視這個部位，什麼也看不到。
現在用O型臂，術中三維重建，就能在術中看清這些部位的結構，可以看到術中植入的內固定螺釘是不是在最佳的位置，有沒有損傷重要結構的可能，這能解決很大的問題。
我們現在對O型臂的應用量非常大，尤其是顱頸交界區手術。只要是涉及複雜脊柱外科手術，O型臂都是非常有幫助的工具。
神外前沿：寰樞椎脫位後路手術，難度在哪裡？為什麼之前骨科沒有開展？
陳贊：因為血管和神經有遮擋，骨科無法做後路的關節間融合，從後路進入到關節間，會遇到位於寰樞椎之間非常發達的靜脈叢，一旦損傷會洶湧出血，在沒有顯微鏡的情況下，看不到出血點也就無法止血。而且顱頸交界區畸形的患者的椎動脈走行也是異常的，損傷椎動脈的風險也非常高。
神外前沿：目前國內神經外科在寰樞椎脫位的關節間融合方面，向你們學習並開展的多嗎？
陳贊：學習很多，有幾家醫院已經開展了。目前，我們每年辦兩次顱頸交界區畸形學習班，吸引更多的脊柱外科醫生來學習。
受訪者簡介
陳贊，主任醫師，教授，博士研究生導師，首都醫科大學宣武醫院神經外科主任醫師；中華醫學會神經外科分會脊柱神經外科學組副組長；中國醫師協會神經外科分會委員會脊柱神經外科學組專家委員；中國醫療保健國際交流促進會骨科疾病防治專業委員會脊柱內鏡組副主委；AO國際講師；世界神經外科聯合會（WFNS）脊柱學組委員；世界顱頸交界區畸形和脊柱學會執行委員等；在國內率先開展脊柱神經外科，在應用顯微神經外科技術等微侵襲方式治療頸椎病、腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄、椎管內腫瘤、Chiari畸形、脊髓空洞症、寰樞椎脫位方面具有豐富臨床經驗。每年手術1000餘例，累計手術量超萬例。主持科研課題10餘項，發表SCI論文25篇，核心期刊論文70篇，獲得國家專利2項。主要成績：這些技術均為國際領先：1.通過臨床研究發現了顱底凹陷和寰樞椎脫位的發病機制，為制定合理的治療方打下基礎；2.設計發明了顱底凹陷寰樞椎脫位的專用手術器械——《宣武枕頸復位內固定系統》，改進宣武顱底凹陷寰樞椎脫位復位技術，採用這一技術，手術成功率達到98%；3.率先開展采用3D打印人工椎體進行椎體置換根治脊柱腫瘤；4.率先採用ACAF（頸椎前路椎管擴大成形術）治療頸椎OPLL（後縱韌帶骨化症）；5.採用前後聯合入路進行頸椎畸形矯形。
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