慢性蕁麻疹一直是困擾大眾的難治性疾病，臨床病機複雜，歷代醫家多從風、從血論治。
本案患者有10年慢性鼻炎、2年慢性蕁麻疹病史，馬家駒老師以小發汗法治療，服藥後症狀明顯減輕。
蕁麻疹與發汗法有何關係？
《傷寒論》又是如何論述的？
本文1則經典醫案，為您解開疑惑！
馬家駒醫案分享
患者董某，中年女性，慢性蕁麻疹2年，反覆發作，身癢症狀明顯，初服西替利嗪等效果尚可，後來效果不佳。
近來發作頻繁而瘙癢難耐而就診於我處。
症見：身癢，自汗出、乏力，沒有惡風惡寒，
既往慢性鼻炎史10餘年，近來常有鼻塞，口中和，大便前幹後溏，排便不爽。
月經量少，痛經、腹涼，脈沉，舌暗苔薄裂。
處方：麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，生石膏45g，生薏苡仁30g，當歸15g，赤小豆10g，生白朮20g，蒼朮10g，乾薑6g，炙甘草6g，自加姜棗。
患者服藥後汗出偏多，但身上自覺舒適，身癢、鼻塞的症狀明顯減輕。
服藥後三天後，月經至，痛經亦較前明顯減輕。患者感到十分滿意。
二診時，蕁麻疹僅侷限於上肢偶有發作，此為表證明顯減輕，專以調理太陰裡證為主，去麻黃，仍以桂枝加荊芥防風合當歸芍藥散等加減治療。
醫案解析
本案患者無明顯惡風惡寒，但是仍存在身癢、鼻塞的症狀，屬太陽表證未解
大便前幹後溏、月經量少、痛經、腹涼，脈沉、舌暗苔薄，屬太陰裡虛寒之氣血不足。
患者有自汗出的症狀，但沒有惡風惡寒，考慮兼有陽明內熱，故六經辨證為太陽太陰陽明合病。
給予表裡雙解微發汗法治療。
慢性鼻炎與身癢的關聯性？
對於本案需要引起我們重視的是，患者既往有慢性鼻炎10餘年病史，
很多時候患者覺得鼻炎和身癢並沒有相關性，但在我們看來是有密切相關性的。
為什麼？
肺主皮毛，肺又開竅於鼻，因此體表、皮毛的症狀和鼻子的症狀是有相關性的。
患者近來，常有鼻塞，因肺開竅於鼻，肺主皮毛，因此身癢和鼻塞同為表證，
患者有自汗出、但無惡風惡寒，所以以桂枝麻黃各半湯微發汗解表，風邪隨汗出而散，故身癢、鼻塞明顯減輕。
身癢的論治
關於身癢，歷代醫家多從風、從血論治，比如後世的消風散、四物消風散等，皆是從血從風論治的。
但是在仲景《傷寒論》當中，提示我們可以從表論治身癢，給我們從另外一種角度闡釋了身癢的病機與治療。
【原文】“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也；
脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”（23條）
表證的典型症狀是發熱惡寒，身疼痛，不汗出，脈浮緊等，鼻塞也是表證的一個特色症狀。
通過第23條原文，可以看出，身癢亦是表證的一個症狀、外在反應。
歷代醫家對此也有相關論述，如徐靈胎在《傷寒論類方》中雲：
“微邪已在皮膚中，欲自汗不得，故身癢。”
可見徐靈胎認為身癢為邪氣在表，為表證。
正邪交爭於表，欲解而不能解，欲汗出而不得汗出，所以導致了身癢。
六經中屬於表證的太陽病，此時治療當遵“其在皮者，汗而發之”的治療原則，
因勢利導，給予桂枝麻黃各半湯解表，使身得小汗出而達到表解邪散癢止的目的。
《醫宗金鑑·訂正金匱要略注》曰：“風寒之邪，相搏於表，鬱於皮膚經絡，則令人身癢而發癮疹也。”也都明確指出身癢需要解表。
經方大家胡希恕老先生曾經這樣論述身癢：“不得小汗出，是表邪未解的證候，要出汗出不來，水分含在皮內，其身必癢。”
即癢病在表，又兼挾溼邪，故與風溼相類。
經方對風溼的治療原則也明確指出：“若治風溼者，發其汗，但微微似出汗者，風溼俱去也。”，桂枝麻黃各半湯正是微微發汗的治劑。
“太陽病，八九日”表明感邪時日已久，而表仍未解；
“發熱惡寒，熱多寒少”雖然表未解，但已有化熱的徵象了。
“不嘔、清便自可”說明表邪尚未入裡，正邪仍交爭於表；
“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢。”反應了正邪交爭於表，鬱而化熱，欲解而不能解的一種膠著狀態。
【原文】“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”（196條）
此條雖無癢的描述，但身如蟲行皮中狀者，感覺與身癢相似。
“此以久虛”，為在表津液虛少，欲汗不汗，此時因為津液虛少，治療時不可更發汗、更下、更吐也，以免更傷津液。
誠如27條所言“此無陽也，不可發汗。”治療當“微微發汗解表”而不傷津液為佳。
身癢為患者自我感覺，皮膚病更為常見。
從《傷寒論》可以看出，身癢多有病位在表的機會，為表證太陽病。
臨床從表論治，可以獲得良效。
但是我們需要注意，身癢也可以是表裡合病，甚至是單純的裡證，是否需要採用解表治療，還仍然需六經辨證。
蕁麻疹的治療需遵循六經辨證原則，有表當解表。
若時日已久，而表邪未解，又入裡化熱，當辨為太陽陽明合病，治療當先解表或表裡雙解，此時仍應以解表散邪兼以清熱為主，若裡熱陽明症狀明顯者，可根據證情加入生石膏、梔子等。
癢甚，可加白蒺藜、白蘚皮、蟬蛻等，血虛明顯可加入赤小豆、當歸等，如果內溼明顯者可加入生苡仁、敗醬草等。
馮世綸教授論治身癢經驗
以桂枝湯加荊芥、防風，仿桂枝麻黃各半湯之意，達到微微發汗調和營衛，使邪氣隨微微汗出而散，可達到表解收到滿意療效。
本案患者表證明顯，故而直接採用桂枝麻黃各半湯發汗解表散邪，用麻黃10g看似解表量大，但有蒼朮、生石膏等藥物的佐制，仍屬於微微發汗法，不會導致大汗出。
臨床以發汗法治療表證，反覆強調汗出則止後服，中病即止的治療原則。不可過汗，因為汗出後，表證已除，再解表，則方證不相應。過汗則傷津傷陽，甚至亡陽。
本案患者二診時，因為表證已解，所以去麻黃。
馬家駒老師一直強調，提升療效的根本就是要樹立經方思維，建立一套完整的辨證論治體系，所以在課程中也一直強調“體系”的重要性，而不是隻講一方一藥。
馬家駒老師線上私塾班的同學裴志強同學說：馬老師把經方醫學的核心理論講的很到位，以至於後來聽了所謂名醫的講座，講的是每個方子治療某某病，當時聽的是神乎其神，結果應用臨床不能得心應手。
這就是馬老師所講的忽視了辨證，忽視了整體，忽視了經方體系的構建，學到的只是零散的不成系統的、就像麻線穿不起來的豆腐一樣的零散經驗，鬆垮而不實在。
馬老師始終是授人以漁而不是授人以魚。
重點在於基礎理論的學習，提高經方的辨證的準確度上下功夫。
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