事故回顧
2020年4月29日，在位於房山區的南水北調中線幹線北京段工程停水檢修項目施工現場，北京韓建水利水電工程有限公司4名作業人員進入排空閥井內進行除鏽刷漆作業時出現不同程度中毒症狀。經查，該起事故直接原因為施工單位北京韓建水利水電工程有限公司作業人員違章進入排空閥井有限空間進行塗裝作業，吸入混合性氣體(三氯甲烷等)導致急性中毒。
事故調查報告
01
事故發生單位概況
施工單位：北京韓建水利水電工程有限公司
監理單位：河南華北水電工程監理有限公司
02
事故發生經過
2020年4月29日，位於房山區的南水北調中線幹線北京段工程停水檢修項目施工現場，北京韓建水利水電工程有限公司4名作業人員進入排空閥井內進行除鏽刷漆作業時出現不同程度中毒症狀。
03
事故造成人員傷亡
該事故導致4名作業人員急性中毒。
04
事故發生原因和事故性質
1、直接原因：
施工單位作業人員違章進入排空閥井有限空間進行塗裝作業，吸入混合性氣體（三氯甲烷等）導致急性中毒事故。
2、間接原因:
施工單位北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實有限空間作業審批、檢測、管理等制度，未監督、教育從業人員按照規定佩戴、使用有限空間作業防護用品，未對工人進行專項培訓，未安排現場監護者；作業人員作業前未檢測含氧量及有害氣體，未進行強制通風，未配備呼吸防護用品等個體防護用品，在未佩戴個人防護用品的情況下貿然施救。
監理單位河南華北水電工程監理有限公司監督管理不到位，未發現施工單位在未上報方案和材料進場報驗手續的情況下擅自施工的行為。
05
事故責任認定及處理建議
北京韓建集團有限公司對其子公司北京韓建水利水電工程有限公司罰款10萬元，對總經理罰款2萬元，對分管副總經理和技術總工各罰款1.5萬元，並對事發項目經理、有限空間作業安全負責人、材料檢測負責人等8人分別處以罰款。
隨著南方梅雨季節過去，氣溫逐漸升高，有毒氣體揮發、擴散速度加快，很容易發生有限空間內作業氣體中毒事故。尤其在下水管道、檢査井、窖井、化池、泵房集水池、汙水處理構築物內積存的汙水、汙物，由於微生物的作用，容易產生硫化氫、一氧化碳和沼氣等有毒氣體，極易致人死亡。
統計表明，認識不足、違章指揮、違規作業仍是有限空間事故多發的主要原因，90％以上的有限空間事故都存在盲目施救導致傷亡人數擴大的問題。
避免有限空間事故發生及事故範圍擴大，水利生產經營單位採取以下具體防範措施：
1、建立有限空間作業管理制度、作業流程、審批權限、應急體系；
2、作業人員應持證上崗，作業前必須經教育培訓和安全技術交底；
3、作業前風險辨識到位；
4、通風置換到位，即將可燃物、有毒有害物濃度降低至國家標準、行業標準規定值以內；
5、取樣分析到位，即取樣點、時間間隔要符合規範要求，分析結果必須準確、可靠；
6、應急器具到位，即必須按照規範要求配備安全防護器材和施救裝備；
7、作業監護到位，即按照規範要求安排經過專門培訓、具備資質的監護人員；
8、應急人員到位，即根據存在的現實危險情況，在作業現場附近安排足夠的應急力量，以防不測。
