王永炎院士（中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所）
醫學以服務人為宗旨,科學與人文相融合是醫學發展的方向｡隨著科學技術的不斷髮展,醫學中科技的含量佔有越來越重要的地位,同時,醫療實踐中對醫學人文的呼喚也日益強烈｡中醫學有深厚的“以人為本”的醫學人文思想,醫者通過望､聞､問､切四診合參全面掌握患者的疾病及疾病背後的故事｡當前敘事醫學將科學與人文較好結合,其概念內核與中醫學人文特徵相近｡本刊開闢“敘事醫學與中醫”專欄,特別邀請了王永炎院士及來自國內外中醫與敘事醫學研究領域的專家學者,對中醫與敘事醫學的融合進行較為全面的探討｡專欄系列文章將分3期刊出,既有理念和方法探討,也更加重視臨床實踐｡從敘事醫學角度傳承發展中醫藥學的路還很漫長,但就在我們每個人的腳下｡
生老病死是人生的歷史流程｡人在疾病中常常追憶青少年時學業的成績,壯年職場奮鬥的成就､曲折與坎坷,有“緣在”的幸福,融入自然的快樂,也許會有遇到世間人際關係複雜為難事的苦澀｡總之,疾病是一種難以迴避的具有獨特性的人生旅途｡正確的疾病觀首先是認為醫患主體間關係是道德的共同體,還涉及社會學､文學與美學｡中醫藥學是國學的組成部分之一,其體現的國學之美是醫者的仁德從善､無樸純素,是患者在疾苦狀態下思索人生意義的契機｡敘事醫學所呈現的醫學人文實踐之美認為醫學是一種回應他人痛苦的努力｡敘事醫學的誕生是為了保證在任何語言環境和任何地點,醫務工作者在與患者相遇時使他們可以全面地認識患者並尊重他們的悲痛,解除疾病帶給患者的痛苦,讓他們重獲尊嚴｡正如社會學家費孝通先生所言之“各美其美”“美美與共”｡雖然中西醫學處於不同文化與傳統下,醫療衛生的實踐不盡相同,但醫生都以秉持仁心仁術､純素無私慾､精心服務於患者為美,患者以接受忍耐苦痛､順應自然､遵從醫囑､渴望康復為美,醫患之美共融體現真善之美｡本文擬研討國學之美對健康､疾病､生命的指導意義,以詮釋植根於國學的中醫學所體現出的醫學人文之美｡
1重讀《傷寒論·序》與《大醫精誠》提高素養
張仲景被尊奉為醫聖,孫思邈世尊為藥王,均可謂蒼生大醫,賜歷代醫者人文精神,人道主義,乃提高素養之賢哲｡其一,張仲景以犀利語言批判凡醫誤命,“競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,唯名利是務,崇飾其末,忽棄其本”｡醫者仁德之美盡失,縱財不義､徒虛名､譁眾取寵,重權勢則難以人為本而有失醫道｡其二,深入勸學,多讀經典以求“見病知源”,啟迪醫者悟性｡“夫天布五行”“人稟五常”“玄冥幽微”“變化難極”｡教導中醫學人體於道內而探其致理｡稽考東周時期《太始天元冊》記述“太虛寥廓大公”“五運終天布化真靈”以原發創生性示後輩創新的時空,終結順歸於學理之上而悟深邃哲學之本源｡其三,以儒家仁學踐履醫學理法方術,引用孔子云:“生而知之者上,學則亞之｡多聞博識,知之次也”,後學自當敞開仁德胸懷包容古今中外之學,厚德載物而生生不息服務民生｡復讀《大醫精誠》可為醫德之誓言,“凡大醫治病,必當安神定志,無慾無求,先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦”｡尊師訓導,聆聽體察病患苦痛,感同身受,醫患主體之間的歸屬感､同理心造就儒學五常,仁義者不問貴賤貧富,禮智者和合一體,以才智療疾護命,普同一等,皆如至親之想｡對於醫者治學必須博極醫源,精勤不倦｡醫源何在?既非神授,何以得其幽微?道學無樸純素,以不汙不雜而順自然｡中華傳統文明源自黃河流域,道通於一而大一無外､小一無內,天道自然一體｡其醫源幽微以道生智而玄生神,強調體於道而悟於道內的原象思維,大象無形,無中生有,萬物生靈的創造性是醫藥學的哲理｡
2健康､疾病､生命過程中的國學之美
儒學大家之一的荀子提出“天行健,君子自強不息”,言天是天道自然一體,人活著順應自然,享受自然,但不可過分利用,而要展現社會功能｡作為社會成員事奉社會,作為宇宙成員求真探索宇宙奧秘｡中國人傳承中華民族優秀的科技文明而堅持生生不息的民族特質,當然前提是沒有慢性現代難治病的苦難折磨｡此論與世界衛生組織近現代健康的定義基本吻合｡
醫學是人學,醫者面對患有疾病的患者,首先要注入儒家的仁學,體認仁德､仁義､仁心､仁術,這也是社會的主流意識｡結合當今醫學人文社會現狀,從聆聽主訴､形神共治､宜忌並重三個方面分述｡
其一,聆聽主訴｡主訴是患者將自身痛苦向醫傾訴的重要途徑,至於落實到病歷時,主訴與現病史的區分,如何抽提主訴是醫生的工作｡中醫臨床觀象關聯內容很廣,望､聞､切診皆可取象議病｡聆聽主訴是從現實診療背景狀況的情形而論｡一些醫生在門診時經常打斷首診患者的主訴,患者的疾苦未能盡其傾訴｡究其原因,一則是醫者工作壓力大､時間有限,再者是過分相信實驗室和影像等報告結果,只關注患者軀體病變,甚而新入院患者的主訴也常常被打斷,患者對不耐煩的醫生產生了反感｡應當反思希波克拉底誓言,不可做傷害患者的言行｡21世紀美國麗塔·卡蓉父女兩代醫生診療實踐證實,聆聽主訴,尊重患者人格,至親感受疾病的痛苦是敘事醫學技巧的首要環節｡國學之仁德是人文精神和人道主義相互呼應的根基｡科技進步診療手段設備的更新提高了臨床水平,然而醫生面對的是患病的“人”｡筆者考慮到患者有隱喻的病因和僭忍的傷痛,常在查房後詢問患者:“您還有什麼需要我幫您做的事嗎?”作為從事老年醫學的中醫曾多次於午後坐在病床邊聽患者講述世事間複雜矛盾中所忍耐的曲折､坎坷､遭遇和苦痛,還有他們的希望與追求,和他們交流解除折磨的措施｡中醫講“鬱”乃人生之大忌,隱喻的病因多有鬱,鬱結而氣滯､痰凝､絡脈不暢,甚而虛氣留滯均能致病｡撫慰的話語可以說:讓為難的事過去吧,忘掉它,追求快樂,平淡的日子就是幸福的生活｡尊重患者,撫慰就是生命的力量,是提高忍耐痛苦的抗病力｡
其二,形神共治｡多數罹患現代難治慢病,如心腦血管病的患者求醫時,其軀體症狀常是醫者關注的重點,還有血壓､血糖､血脂生化檢查的報告,加強血管管理等二級預防都很重要,應予關注,避免病情加重或舊病復發｡同時,實踐告訴我們,慢病過程中失眠帶來的焦慮､煩躁､恐懼等心理情緒的影響,還有社會群體的矛盾,所志不遂都是導致中風復發或再度心肌梗死的重要誘發病因｡當前我國糖尿病的發病率居高不下,患者可用的降糖藥物有數種,或可服中藥,或可注射胰島素,醫生也多是關注血糖水平是否達標,但常常忽略中醫對病因病機的分析｡《黃帝內經》提出:“百病皆生於氣也｡”氣機升降出入,氣稟清､靜､明｡糖尿病不僅與起居飲食相關,社會環境自然生態人群價值觀異化,帶來心理情緒的改變均與糖尿病密切相關｡因而,從身心醫學視角看醫學問題的背後是社會學的問題｡21世紀提出糖尿病“零”預防的措施之一就是形神共治兼養｡形立神生,從胚胎發生學可知胎兒器官形成之後才有腦髓腦回的成形｡古賢哲於東周《太始天元冊》記述:“太虛寥廓大公”“五運終天,布化真靈｡”混沌為“無”,為“一”,為“自然”,道通為一,無生有,有形立之真氣,也有心靈神氣｡道生智､玄生神,用唯物史觀與唯心史觀結合而論,腦科學對生命歷程中的暗知識的開放雖尚需實證研究,然而,形神共俱､形神兼養是中醫藥學的優勢特徵之一｡
其三,宜忌並重｡中醫藥學在歷史悠久的傳統文明領域與人類學､社會學､民俗學相互交融,既有質樸的原生態,如儒學仁學五常(仁義禮智信),道學無樸純素,順應自然,在自然與社會中和睦相處,又需維護社會穩定的法制,而維護人群健康也需要有禁忌｡醫學禁忌是人在疾病治療中不能做什麼的負邏輯｡“知其白､守其黑,為天下式｡”白者,有益生命健康;黑者,避免一切傷害｡“知白”,順自然,合規律性,應為人類生活行為所必需;“守黑”,包括禁忌,是一種否定性的規範｡知白守黑相關聯,正負邏輯辯證統一｡始於《黃帝內經》,設專篇《疏五過論》《徵四失論》服禁､五禁為中醫禁忌學奠定了基礎｡其警示醫者過失為經禁的首要｡喻昌《醫門法律》言:“醫為人之司命,先奉大戒為入門,後乃盡破微細諸惑,始具活人手眼,而成其為大醫,何可妄作聰明,草菅人命哉?”多麼深刻的律法,感人至深至切｡人類消融在大自然中而不能過為地享受自然,破壞生態環境,人稟氣清､靜､明,營造寧靜祥和的社會氛圍｡宜忌並重展示出中醫禁忌學的智慧,體現了以人為本,共同維護生命健康的意義｡
3盡享天年與國學之美
人生最值得珍惜的是生命｡“緣在”的本真在時間中為正義的信仰､偉業的成功､維護法治的行動､壯烈的犧牲,於時間性永垂不朽,為今人､後輩景仰､膜拜與學習｡對於多數人以平人氣象觀,一生無疾而自然逝去者極少｡各種疾病的困擾折磨,複雜社會矛盾衝撞的為難事都是人生面對的現實,也是疾病重要的始源｡人生道路並非坦途,是在順勢與逆勢,對立轉化,對稱消長,有周期轉變的過程中生活的｡順勢中要謙虛謹慎,為他人與社會群體多做好事,信者善以美｡逆勢中相信反者道之動,否極泰來,而塞翁失馬是人生從下極限向上極限發展改變的動力｡人類的生產生活的實踐活動,求真信者善就是美的本質｡自然的人化是馬克思主義實踐哲學在美學上具體的表達和落實｡人的主觀意識､精神､心理､情感與客觀現實相互作用,讓主體間自然成為自然,自然的人化是美的根源,審美能夠帶給醫學抗病與生命享盡天年的力量｡
醫者在健康､疾病､生命鏈的末端,如何對待疾苦患者,陪伴他們走向人生的終點,這是一個嚴肅､苦澀､不可迴避的問題｡孔孟儒家講“仁者壽”;老莊之學謂“死而不亡者壽”;近現代尤其社會屈辱､外侮入侵時期,愛國者有壽則多辱之論,而新儒家認定“義則不壽”,強化仁德,秉持中華民族生生不息､艱苦奮鬥的民族特質｡人生最後的階段主動地､含辛茹苦地去做未竟的事業,以有限的時間,盡傾心之力,留給國家､社會､後人一份珍貴的業績,生活上以平淡的日子為幸福,祥和寧靜地走完人生的路｡
醫學乃“人學”,具有科學及人文的雙重屬性｡科學求真,人文求美,人們總是追求真善美而以美啟真､以美儲善､以美立命｡這是中醫原創的優勢,更是中華民族美德的體現｡敘事醫學實踐之美在於它對醫學真諦———尊重疾病的故事的詮釋,使醫者的仁愛之美和醫患共融的和諧之美得以彰顯｡縱觀古今中外,人類醫學“以人為本”,崇尚人與自然及社會環境的和諧之美,促進和維護人類的身心健康和生命活動｡
