2020年4月12日，肇慶市在牌坊東公交首末站開展打擊欺詐騙保宣傳活動。受訪者供圖
2019年，廣東省醫保局大力推進醫保基金監管體系建設。推動全系統健全醫療保障違法行為舉報查處機制、完善醫保智能監控系統、加強醫療保障經辦稽核管理。
開展打擊欺詐騙保專項檢查，全省共檢查定點醫療機構8914家、定點藥店26354家，覆蓋率達到97.22%；處理違規機構3240家，涉及金額8216.81萬元，有效保障了基金安全。
醫保基金安全事關廣大參保人員的切身利益。今年4月以來，廣東醫保系統落實國家統一部署，積極開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳活動和打擊欺詐騙保專項治理行動，著力維護全省廣大參保人看病就醫的“錢袋子”，保護老百姓的“救命錢”。
重點治理▶▷
新冠肺炎救治醫保執行情況
廣東省醫療保障局黨組書記、局長肖學介紹，開展“打擊欺詐騙保”集中宣傳和專項治理，有利於在全社會形成開展醫保基金監督管理的共識，有利於維護好醫保基金安全和保護好群眾切身利益，有利於醫療保障制度可持續發展。
據介紹，2020年的專項治理行動堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查複查相結合、強化外部監督與加強內控管理相結合，以醫保經辦機構和定點醫療機構（下稱“兩類機構”）為重點，會同相關部門分類推進醫保違法違規行為的專項治理，進一步加大對欺詐騙保行為的打擊力度，規範醫保經辦和醫療服務行為。
針對“兩類機構”，檢查的重點有哪些？針對醫保經辦機構，依據經辦管理服務相關制度，重點治理執行新冠肺炎救治醫保政策不嚴格、內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠定點醫藥機構費用，以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。
針對定點醫療機構，重點治理掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重複收費、串換項目收費、不合理診療、超醫保支付範圍（限定）結算及其他違法違規行為。
其中，這些時間節點值得留意：5—6月組織全省兩類機構自查自糾；7—8月地市醫保局組織抽查複查，抓好問題整改；9—10月省醫保局組織抽查複查，鞏固專項治理成效。
打擊騙保▶▷
去年查處涉案金額超八千萬元
2019年4月27日，廣東某鎮醫院發生了一件怪事。孕婦胡女士入院待產，但住院醫生在核實其身份及調入病歷時發現，2013年、2015年她曾做過婦科手術，其中包括全子宮切除術。根據病歷記錄，胡女士在進行兩次手術後已不存在懷孕的可能，問題到底出在哪裡？
醫院懷疑，其中存在騙保行為的嫌疑極大。醫保執法部門以核查使用胡女士名義三次入院治療的患者真實身份為調查重點，最終揭開真相：胡女士將自己的社保卡借給郭女士冒名就醫，此前進行兩次手術的是郭女士。該案件已移交公安機關處理。
肖學介紹，在2019年廣東開展的打擊欺詐騙保專項治理行動中，處理違規機構3240家，涉及金額8216.81萬元，有效保障了基金安全。廣東各地市基本實現智能監控審核全覆蓋，各地市通過智能監控分析篩查、線下現場檢查相結合的方式，提高檢查工作的效率與針對性。
如廣州市充分利用稽核系統、藥店聯網監管系統等醫保監管信息系統，獲取定點醫藥機構相關數據，通過“大數據”進行分析和比對。深圳、珠海市也分別利用智能審核系統，對發現的異常信息進行核實，取得顯著成效。
同時，各地市推動完善監管體系，築牢基金安全“堤壩”。廣東有19個市除了建設醫保智能監控審核系統外，還通過購買第三方服務強化基金監管力量，6市籌備建立醫保醫師庫（廣州、深圳、韶關、惠州、湛江、潮州），廣州、惠州計劃實施醫保“黑名單”制度，推進監管工作落實，逐步摸索監管經驗，建立健全有效的監管機制。
維護醫保基金安全，需要大家共同參與。2019年，全省圍繞“打擊欺詐騙保 維護基金安全”主題，召開相關新聞發佈會、動員會、現場諮詢、座談會、專題晚會586場，製作宣傳欄、標語牌、海報等13.8萬個（幅），播放宣傳短片23.8萬條次，派發宣傳資料22萬多份冊，接受群眾諮詢38萬人次，極大地提高了公眾參與度。
完善監管▶▷
物聯網、人工智能或將為助力
專項治理行動起到了堵塞漏洞、強化基金安全的積極作用，但也反映出醫保監管體系有待完善、監管隊伍建設滯後、醫療機構自律性亟待加強等問題。
下一步，將如何推動廣東醫保工作的進展？肖學介紹，首先要加強醫療機構的監督指導，同時建立以醫療質量、服務效率、群眾滿意度為主要內容的考核體系，並向社會公開醫療機構信用狀況、考評情況、違規查處情況。
要儘早發現和查處欺詐騙保行為，不但需要醫保、醫療服務、藥品及耗材流通等信息的共享互通，還需要加強醫療保障、衛生健康、市場監管、公檢法機關等信息的互通，建立健全行政和司法聯動打擊醫療保障欺詐的長效機制。
進入5G時代，在加強醫保服務智能審核監控效能上，廣東將研究應用物聯網、生物識別、大數據、人工智能等技術手段實現對醫藥服務跟蹤記錄，疑點篩查，智能評估。同時，強化定點協議退出機制，建立醫保服務評價體系，逐步公開定點機構考評結果及誠信檔案等。
要做好醫保管理，人才是關鍵。廣東還將優化經辦隊伍人員結構，提升醫藥、醫保業務技能，繼續加強培訓，建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制，將經辦內控制度執行作為監督檢查工作的重點。
維護好看病就醫的“錢袋子”，要加強信息公開和社會監督。除了加強醫保政策宣傳、曝光典型案例外，廣東還將創新社會監督方式，引入社會力量，開展第三方醫療服務行為評價，暢通舉報投訴渠道，通過建立醫保監管專家庫，組織專家評議、聘請社會監督員等方式，動員社會各方面力量參與醫保監管工作。
■案例
卵巢囊腫為何移位？
出借社保卡雙雙被罰
老鄉沒有買醫保，但看病希望能報銷，能不能把自己的社保卡借給她？2018年，就有人看在老鄉的“面子”上出借了社保卡，結果雙雙被罰。
2018年5月，馮某被查出患有卵巢囊腫，沒有買社保的她，向丈夫的老鄉李某借了身份證和社保卡去看病，醫療保險報銷了5434.97元。
2018年12月4日，李某在醫院進行B超檢查時，超聲科醫生髮現，她之前的B超檢查提示卵巢囊腫在右側，但此次檢查提示卵巢囊腫竟在左側。經市醫療保障部門調查詢問，李某承認曾出借社保卡給馮某使用。
2019年4月17日，李某和馮某退回醫保待遇5434.97元，並處騙取醫保基金2.5倍合計13587.43元的處罰。
盜刷醫保卡騙醫保基金？
處騙取金額三倍罰款
定點零售藥店虛構醫藥服務且未經參保人同意，盜刷醫保卡，屬於騙取醫保基金的行為。
2018年5月—8月，甲持醫保卡到S市某定點零售藥店購買藥品，甲刷卡後，把醫保卡落在該藥店中。隨後該藥店負責人乙偽造處方和甲簽名，盜刷其社保卡。2018年8月，收到甲舉報，相關執法部門立即展開調查，共查處涉案違規處方共計26張，涉及違規金額共計5514.01元。
醫療保障行政部門責令其退回騙取的醫保基金5514.01元，處騙取金額三倍罰款16542.03元，並根據協議管理規定追究違約責任。
無病住院還能拿報酬？
將被重點打擊
在有的地方醫院，出現了一個怪現象，沒病的人住進了醫院，不但包吃住還拿報酬，這是為什麼？
目前，某些醫院為了增加營業收入，存在誘導病人住院、虛構醫藥服務等方式套取醫保資金。病人考慮到“有利可圖”，於是與醫院達成“協議”雙雙獲利。但是，這屬於欺詐騙保的行為，並且是今年國家醫療保障部門打擊欺詐騙保行動中重點打擊查處的行為之一。無論是定點醫療機構還是參保人員，如果違反了相關規定，將受到法律的制裁。
撰文：朱曉楓 李秀婷 王宇丹
