最近疫情在家時間長了，因為對疫情的擔心，老王感覺有點累，自己主動到醫院做了一次全面體檢，不檢不知道，一檢嚇一跳，體檢報告告訴老王：發現了顱內血管多發狹窄。這一下讓老王有些擔心，老王也真是想不通：我的腦血管怎麼就狹窄了？我一直注意鍛鍊身體，也很注意飲食，也沒有什麼特別的症狀，但為何發生了狹窄？這要從腦血管說起。
腦血管狹窄
腦血管狹窄與支架
一、什麼是腦血管？
從心臟發出的幾條向大腦供血的大血管的下游血管，經過頸部然後進入顱內，向腦部供血，統稱為腦血管，包括二根頸動脈和二根椎動脈，前者又分為頸外動脈和頸內動脈，主要供應大腦，後者主要供應小腦和腦幹。這些動脈血管由粗到細慢慢地從顱外進入到顱內，移行為毛細血管，向腦組織供血供氧，轉運代謝產物，最後匯聚成腦靜脈迴流入心。雖然是頸部大血管的延伸，但在結構上與上游大血管略有不同。頸動脈和椎動脈兩者在腦底部吻合成Willis環，這是腦血管最大的特點。腦動脈內膜層厚，有較發達的內彈力膜，但中層和外層壁較薄，沒有外彈力膜；腦靜脈腔大壁薄彈性差，無靜脈瓣；行程彎曲，這些都是腦血管的特點，是造物主的精巧設計，也是造成疾病的基礎。常見的腦血管病有顱內動脈瘤和腦血管狹窄，沒有外彈力膜就是動脈瘤產生的重要原因，而血管行程迂曲與動脈粥樣硬化狹窄互為因果。不過，腦血管狹窄可以分為頸動脈狹窄和顱內動脈狹窄，其中顱內腦血管狹窄是中國人群腦中風發病的主要原因之一。
老王對腦血管有了一個大致瞭解，但依舊不明白：我就是高發於中國人群中的顱內腦血管狹窄患者之一，但我發生的原因又是什麼呢？
Willis環的變異
二、腦血管狹窄的原因？是什麼？
造成腦血管狹窄的原因很多，其中動脈粥樣硬化是主要原因；動脈炎、動脈夾層、煙霧病也會引起腦血管狹窄。而動脈粥樣硬化的原因，有很多：1、年齡性別，40歲以上的中老年男性比較多；2、血脂異常：最重要的危險因素；3、高血壓；4、吸菸：且與每日吸菸的支數成正比。被動吸菸也是危險因素；5、糖尿病和糖耐量異常；6、肥胖；7、從事體力活動少；8、飲食不健康；9、壓力過大；10、遺傳因素。
這麼多的因素其實可歸為兩點：不可改變的和可改變的，年齡性別及遺傳我們不能改變；我們能做的是就是改變自己的生活方式，防止高血壓、高血脂、糖尿病這才是關鍵。中國人的腦血管狹窄多發，除了遺傳因素外，更重要的原因是生活方式的不健康。
老王聽到這些，對照自己的生活方式，自己還是有不少繼續改進空間的。正視自己的腦血管狹窄是第一步，老王的下一個問題來了，為什麼腦血管狹窄卻沒有出現症狀？如果出現症狀，那可能是什麼症狀呢？
血管狹窄後的結局
三、為什麼腦血管狹窄沒有出現症狀？
為什麼腦血管出現狹窄了，卻沒有出現症狀？腦血管狹窄了，不是供血少了嗎？腦子的營養不是差了嗎？那為何沒有出現症狀呢？
其實腦血管有很大的貯備能力（腦血管貯備力），大腦裡的血管存在複雜的調節機制。當一些腦血管逐漸出現狹窄了，另外一些腦血管就會出現代償，西方不亮東方亮，前面我們說的顱底Willis環就起重要作用，比如一側椎動脈狹窄時對側的供應就會增多，或者椎動脈供血不足時頸動脈通過後交通動脈來支援；這只是一方面，強大的代償能力還包括眼動脈的雙重供血、大腦中與大腦前動脈，以及頸內外的血管溝通，新生血管的代償，這些代償能力有先天的解剖基礎，當重要組織發生缺血時各級血管發生響應參與支援，而且這種代嘗支援會越來越多，越來越強，這是後天的血管重塑。甚至出現雙側椎動脈閉塞，一側頸動脈閉塞的極端情況，完全只依賴一側頸動脈的供血。當然這種滿足的可能是基本需求，而貯備力是下降的，當狹窄繼續加重時則可能出現症狀？
不同部位的腦血管狹窄，會出現不同的症狀；大腦半球供血的腦血管狹窄會出現頭暈，語言障礙，肢體麻木無力，記憶力減退；可以出現發作性症狀，一過性單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、黑蒙，一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩發作；嚴重者出現腦中風，永久性上述症狀！
老王聽到這些，新的擔心來了，我的腦血管貯備力到底如何呢？我出現症狀的風險高嗎？這其中最重要的是對腦血管狹窄的影像學評估。
腦組織灌注檢查
四、腦血管狹窄的影像學評估應該如何選擇?
腦血管狹窄的評估目前主要依賴於影像學，影像學評估可以從以下幾方面入手：CTA、MRA和DSA明確腦血管狹窄的程度及部位，是第一步，其檢測能力上以DSA最高，其缺點是有創性；灌注CT、灌注MR，PET進行腦組織灌注檢查是第二步，從灌注水平了解腦組織的血供水平，這也是腦血管貯備力檢測，它受狹窄程度和側支循環影響。更深入的評估包括斑塊影像，主要是高分辨磁共振，評估斑塊的易損性（破裂的纖維帽、大脂質壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內出血等）。對於斑塊影像，還有其它血管內超聲、血管內光學相干斷層掃描等檢查。腦血管狹窄的血流動力學分析則整合了以上多種因素，鑑別出易損血管和易損組織，利用狹窄近遠端的壓力比來模擬計算血流分數FF，但目前尚無統一的標準，其臨床意義仍需進一步評估。
對於老王，出現了輕度腦血管狹窄，但無症狀，目前的腦灌注水平尚可，下一步除了生活習慣的改變外，還需要用藥或者需要手術嗎？
腦血管狹窄的血流動力學評估
五、腦血管狹窄應該如何處理？是否需要手術？
沒有原因、沒有症狀的顱內腦血管狹窄，藥物治療的證據不足。但適當使用抗血小板藥物和他汀類藥物有預防作用，因此對這類患者抗血小板藥物和他汀類藥物是重點。對於沒有症狀的顱內腦血管狹窄，也不需要施行預防性手術。對於無症狀的頸動脈嚴重狹窄患者，有時可選擇頸動脈內膜剝脫術或支架治療作為藥物治療的輔助手段。
什麼情況下必須要服用藥物呢？什麼情況下必須接受手術？
目前有症狀、有原因的腦血管狹窄，特別的動脈粥樣硬化和血管夾層導致的腦血管狹窄，才會應用藥物治療。藥物治療無效，或者有腦卒中發作，有症狀（頸動脈狹窄程度50%以上，顱內動脈狹窄70%以上），沒有代償或代償能力不足的情況下就需要做手術。當然手術是存在一定風險的，必需經過嚴格評估，根據個體差異，最後選擇安裝支架或外科搭橋手術（對頸動脈狹窄行內膜剝脫術）。
對於老王，目前看起來是不需要手術的，但他也有一些擔心，這個病最後的預後到底如何？瞭解最終的預後會增進患者對疾病的理解，並增加進行生活方式干預的動力。
腦血管狹窄的處理
六、腦血管狹窄預後如何？
腦血管狹窄逐步發展導致腦血管完全閉塞，如果沒有足夠的側支循環，就會發展為腦中風。動脈粥樣硬化斑塊導致的腦血管狹窄可能會出現斑塊破裂導致栓塞，狹窄部位的一些小分支堵塞。
1、如果沒有症狀，而且不發展為卒中，有足夠的側支與腦灌注，終身可能是安全的，不會影響壽命和健康。
2、如果出現症狀或已經發展成卒中，一定要積極治療，預後也會很好。
3、如果不對症治療，發展為嚴重的腦中風，預後可能會很差。
腦血管狹窄雖說很常見，但如果有足夠的側支與腦灌注則可能是安全的；但依舊不能忽視，否則加重後嚴重症狀。老王聽到後有點豁然開朗，自己前期的緊張是有些過分擔心了，更加註意些動脈粥樣硬化危險因素，阻止加重就行了。
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