保險法中的意外是指受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
意外醫療險也是醫療險的一種，但不同於一般醫療險，其僅承擔由意外事故產生的醫療費用，一般不限制是否需要住院治療。
在意外醫療險中也會給出“本合同所稱的意外事故”的相關釋義。
風險事件也稱風險事故，是指釀成事故和損失的直接原因和條件。如醫療產品的免責條款，常使用"因下列情形之一，導致被保險人醫療費用支出的，我們不承擔給付保險金的責任"的用詞，即用詞是"導致"或"造成"。
1.此合同中，“直接且單獨的原因導致”說明該保險責任的判定適用近因原則（指保險人只有在造成損失的最直接、最有效原因為承保範圍內的保險事故時才承擔保險責任，對承保範圍外的原因引起的損失，不負賠償責任）。
此處舉個栗子，宮外孕的近因是什麼，只除責了懷孕的一般醫療險應該理賠嗎？
宮外孕以輸卵管妊娠(疾病)最常見，病因常由於輸卵管管腔或周圍的炎症，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂”。有很多種情況可以導致宮外孕(具體情況具體分析，有部分屬於疾病)。如果被保人拿著醫生的報告，“輸卵管炎症導致的宮外孕”給保險公司，沒有明確除責宮外孕，而只除責了懷孕的一般醫療險是應該理賠的（因為疾病是近因，懷孕不是近因），意外醫療險則不理賠。
2.此合同中，“導致其身體傷害、殘疾或身故”說明需要發生實質性的身體傷害。
再舉個栗子，意外懷孕算意外事故嗎？
意外懷孕指的是避孕措施失敗導致的懷孕或偶然性的懷孕。由於懷孕屬於正常的妊娠反應，而非實質性的身體傷害，所以無論意外醫療險產品是否有除責了“懷孕”的免責條款，無論近因為何，沒有實質性的身體傷害都不應理賠。隨後若發生了流產，確實屬於實質性的身體傷害，但流產的近因絕對不可能是避孕措施失敗，而可能是發生了其他的狀況，也不會因此理賠。
3.“外來的”指事故非被保人身體內部的因素導致的。
“突發的”指事故是不可預見和避免的。
“非本意的”指事故不來自被保人的故意行為。
“非疾病的”指事故的近因不屬於疾病。
曾經因為“中暑是否屬於意外傷害”上演過很多糾紛。
有的法官認為中暑屬於意外傷害。
有的法官認為中暑是疾病（換句話說，近因是自身體質原因）。
所以，對於這種爭議，保險公司漸漸選擇了簡單粗暴的方法，直接在免責條款裡除責掉“中暑”。
4.還有一些意外傷害屬於不可保意外傷害，即基於法律的規定或社會公共利益的要求，保險人不應該承保此類意外傷害，在人身意外傷害保險中，對於不可保意外傷害，在其條款中應當明確列為除外責任。
不可保意外傷害一般包括：
①被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。
②被保險人在尋釁毆鬥中所受的意外傷害。
③被保險人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、 鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑)後發生的意外傷害。
④由於被保險人的自殺行為造成的傷害。
舉個栗子，酒醉後誤服農藥是否屬於保險責任？
酒醉(急性酒精中毒)屬於不可保意外傷害，但實務中還是要看保險合同中免責條款的用詞，是"酒醉"、"酒醉後"還是"酒醉期間"。
除責"酒醉"即當酒醉為最直接最關鍵的原因（近因）時不予理賠，比如因為神志不清、過度興奮、產生幻覺而發生的意外(此舉例中，一般會以不酒醉是否仍有極大可能會誤服農藥為判斷依據);
除責"酒醉後"存在爭議，若按有利於被保險人及受益人的解釋，可以理解為"酒醉"(因酒醉)。
除責"酒醉期間"沒爭議，酒醉期間發生什麼意外都不賠。
還有個別合同，只除責了酒後駕駛機動車。
5.特約可保意外傷害。此類意外傷害並非不能承保，但保險人考慮到保險責任不易區分或限於承保能力，一般不予承保; 只有經過投保人與保險人特別約定，有時還要加收保險費後才予承保的意外傷害。
特約可保意外傷害一般包括：
①戰爭使被保險人遭受的意外傷害。
②被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊等劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害。
③核輻射造成的意外傷害。
④醫療事故造成的意外傷害。
有的意外醫療險確實有部分特約責任。
6.醫療費用保險常限制“合理且必須的醫療費用”才予以理賠，非必要的醫療（如美容、整形）是不予賠付的，健康保險管理辦法中指出保險公司擬定醫療保險產品條款應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，醫療費用合理性主要取決於通行的醫學標準和醫生的決策。
7.重疾險承保的防線是如實告知，而醫療險則不同，一般是如實告知和既往症除責配合使用，一部分意外傷害醫療費用保險甚至不需要如實告知，但是可以通過責任免除“既往症（首保前已存在的受傷及併發症）”實現拒賠。
8.保險期限和責任期限是兩個概念，如一年期保險，2020.1.30投保，次日生效，2020.1.31.0:0:0-2021.1.30.23:59:59是保險期限，出險事故需要發生在保險期限內才可以理賠，而責任期限是指事故發生日起多少天（如此合同180天）內產生的合理且必須的醫療費可以賠付，責任期限可以延伸到保險期限外，如2020.12.1出險，在2020.12.1-2021.5.30內產生的合理且必須的醫療費可以理賠，另外保險給付的責任範圍一般也是有限制的，如此合同的給付範圍包含護理費，但不包含外購藥。
9.就醫地點也常常有限制（二級及二級以上公立醫院、二級及二級以上公立定點醫院、普通部、特需部、私立醫院等等），應該注意，往往會通過醫院類別和醫務工作人員資質進行限制，而部分醫院甚至可能被保險公司拉黑了，如“但上述就診醫院不包括北京市平谷區、密雲縣、懷柔區所有醫院，即北京市平谷區、密雲縣、懷柔區所有醫院的就醫均不予理賠”。
10.注意可報銷項（全部項或藥品項）是否被限制在社保範圍內（就診時，自費藥可能有一定佔比），免賠額、賠付比例、額度上限是多少，以及免賠額和額度上限是次限制，還是年限制（如每次事故都免賠500，還是一年內免賠500；每次事故最多報1萬，還是每年最多報1萬），是否需要先行使用社保報銷，先使用社保與否的賠付比例是否有差別，如此保險中“若被保險人從其他社會福利機構、任何醫療保險給付取得補償，本公司僅給付剩餘的部分”說明先走社保不是必須的。醫療險報銷的費用一般會明確註明適用損失補償原則，即“被保人不能因此獲利”，損失補償原則可通過保險法的重複保險、代位追償、實務中的分割單以及保險條款約定來實現。
此處說明，1萬額度僅限社保內報銷的小額醫療險（需要先經社保報銷）+絕對免賠額1萬的百萬醫療險（不限社保內外）是不一定能實現0免賠的，說能實現0免賠屬於銷售誤導。
截圖來源為：公眾號"天津本地寶"，侵刪。
舉個栗子，某小盆友的家長保險意識很強，為其購買了新生兒醫保（天津230元/人）+1萬額度僅限社保內報銷的小額醫療險（需要先經社保報銷）+絕對免賠額1萬的百萬醫療險（不限社保內外）。
某天，小盆友，發生了意外磕碰，在二級公立醫院普通部住院就醫，產生社保內費用13000元，社保外費用7000元，共20000元。
首先走新生兒醫保，起付標準500元，二級醫院報銷比例75%，可報銷（13000-500）*75%=9375元，假設小額醫療險社保報銷後社保內費用是0免賠且100%報銷的，小額醫療險可報13000-9375=3625元。絕對免賠額1萬的百萬醫療險可以報多少？
社保已報銷部分不計入免賠額，百萬醫療險可以報銷（20000-9375）-10000=625元，客戶仍要自費20000-9375-3625-625=6375元。
有沒有發現一個關係？3625+6375=1萬，即絕對免賠額1萬的百萬醫療險的免賠額可以用其他商業醫療險抵消，只有其他商業醫療險報夠1萬，才能完全抵消百萬醫療險的1萬免賠額。
以上為意外醫療險的10個小知識，歡迎指正。
