圖1 口服抗凝藥物後出血管理決策路徑圖
如何評估出血的嚴重程度？
圖2 出血嚴重程度評估及出血管理流程
來自阿爾伯特愛因斯坦醫學院的Gordon F. Tomaselli博士指出，對於進行口服抗凝治療的患者，在臨床中應及時評估患者出血的嚴重程度，並經常重複進行，且應制定維持器官功能和止血的治療策略。
大出血為滿足以下一種或多種因素的出血：關鍵部位出血，血流動力學不穩定，明顯出血（血紅蛋白下降≥2g/dl或需要輸注≥2個單位的紅血球濃厚液( Packed Red Blood Cells )。不滿足以上標準的患者被認為未發生大出血事件。
表1 關鍵部位出血
實驗室檢查有助於確定臨床相關出血或需要進行計劃外緊急操作患者的抗凝活性。測量因素主要包括凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）。服用華法林的患者應應用PT或國際標準化比值（INR）進行評估，服用達比加群的患者則應使用蝰蛇毒凝血時間（ECT）、稀釋凝血酶時間（dTT）和蝰蛇毒顯色試驗（ECA）進行評估。如果這些檢測無法獲得，則可選擇凝血酶時間（TT）和APTT進行評估。
對於服用艾多沙班、阿哌沙班和利伐沙班的患者，首選PT分析法。該試驗也可用於服用貝曲沙班的患者，儘管需要進行修改以達到適當的敏感性。抗Ⅹa因子分析不可用時，服用艾多沙班、貝曲沙班或利伐沙班的患者也可使用PT分析。
除保持靜脈和氣道開放外，大出血患者還應停止服用抗凝藥物和抗血小板藥物。如果可獲得，建議大多數患者口服抗凝逆轉劑，但也不能延遲復甦和局部止血措施。除此之外，共識還建議儘早進行適當措施，如由介入放射科和外科進行明確的出血管理，尤其是對於關鍵部位的出血。必要時，可適當輸血或進行其他支持措施。
如何進行出血管理？
大出血患者可以從抗凝逆轉劑或止血措施中獲益。當初始措施無法有效管理危及生命的出血或大出血時，應考慮使用抗凝逆轉劑或止血劑。
非大出血患者可進行局部止血措施，但有特殊事件的患者不應常規進行口服抗凝治療。相反，這些患者應暫時停止口服抗凝治療，直到止血且達到臨床穩定。在進行出血患者管理時，還應與患者和/或家人進行討論。
AHA前任主席Tomaselli及其同事表示，在出血量不大的患者中是否應暫停服用口服抗凝劑，應取決於患者的個體特徵、出血性質及抗凝強度。如果非大出血患者在進行止血的同時不需進行特殊處理、住院或輸血，則可繼續口服抗凝藥治療。同時服用抗血小板藥物的患者，需及時與醫生討論停用這些藥物的風險或獲益。
儘管目前尚無隨機試驗對凝血酶原複合物濃縮物（PCC）、活化PCC及逆轉劑進行對比，但對於服用達比加群的患者，可使用依達賽珠單抗（idarucizumab）進行逆轉；對於服用Xa因子抑制劑的患者，可使用andexanet alpha進行逆轉；若依達賽珠單抗和andexanet alpha不可獲得，可以考慮使用PCC。
表2 口服抗凝患者的逆轉/止血策略*
圖3 逆轉/止血劑選擇的考量
出血後何時重啟抗凝治療？
最新共識指出，重啟抗凝治療的時機取決於血栓形成風險和再出血風險。如果出血得到控制後，進行抗凝治療有臨床淨獲益，則應重啟抗凝治療。在以下情況下，患者可不再進行抗凝治療：口服抗凝治療的臨時適應證、CHA2DS2-VASc評分＜2分的男性及<3分的女性非瓣膜性房顫患者、＞3個月前首次發生靜脈血栓栓塞、急性應激性心肌病恢復，及＞3個月前在沒有房顫的情況下進行了人工瓣膜置換。如果患者有持續抗凝適應證，則應考慮進行口服抗凝治療的臨床淨獲益。除與患者或護理人員進行討論外，還應與介入醫師和外科醫生一同進行討論。
來自俄勒岡州波特蘭市普羅維登斯聖約瑟夫健康中心的Ty J. Gluckman博士表示，對於因出血而中斷抗凝治療的患者而言，臨床醫生應與患者討論重啟抗凝治療的獲益與風險。這種共同決策尤為重要，應早日進行，讓患者提出問題或疑慮。除此之外，還應進行恢復抗凝治療後出血風險及不進行抗凝治療時血栓形成風險的討論。
表3 高血栓風險患者的抗凝適應證
圖4 重啟抗凝治療的考量
圖5 重啟抗凝治療流程圖
圖6 延遲重啟抗凝流程圖
醫脈通編譯自：
[1] ACC: Risk assessment, shared decision-making ideal for bleeding from oral anticoagulants. Healio. July 14, 2020.
[2] Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants-A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. July 2020.
