患者男，52岁，因咳嗽、发热、胸痛、进行性呼吸困难转诊至我院。
他曾在社区中心担任全职安保人员，平日健康状况良好。
此次转诊前11个月，患者出现咳嗽、咳痰、高热（高达39.7℃）、寒战和左胸痛。曾因疑似肺癌到当地医院就诊，支气管镜检查显示其支气管有慢性炎症，抗生素治疗1个疗程，但是发热未退。
一年前曾前往竹鼠养殖场，并食用竹鼠肉。从不吸烟。
体格检查
左侧颈部淋巴结最大约0.5cm2，第3、4前肋骨和胸骨柄有压痛。整个左肺呼吸音明显减弱。未观察到其他异常，包括皮肤病变。
实验室检查
全血细胞计数显示WBC 19.67 × 109/L，中性粒细胞为83.6%，血红蛋白为7.5 g/dL。T细胞亚群计数均正常，HIV抗体阴性。抗酸杆菌、结核菌素试验、（1-3）-β-D-葡聚糖、血清肿瘤标志物均阴性或在正常范围内。血液和痰培养细菌和真菌阴性。
影像学检查
胸部CT显示左肺不张，纵膈淋巴结肿大和左侧胸腔积液（图1A，B）。PET-CT扫描显示18 F-氟脱氧葡萄糖摄取增加，左肺最大标准摄取值为11.4，双肺多发结节。
颈部、纵隔、腹腔和腹膜后淋巴结葡萄糖代谢增加，胸骨和肋骨有多发溶骨性病变（图1 C）。
图1 A-C，胸部CT和PET-CT扫描。A和B，胸部CT显示左肺野胸腔积液和肺不张。C，PET-CT显像：18F-氟脱氧葡萄糖吸收增高，左肺野最大标准摄取值11.4，淋巴结11.3，骨骼7.1。
支气管镜检查
支气管镜检查显示左主支气管多发黏膜下结节（图2A）。病理学检查显示黏膜下充血和水肿，大量淋巴细胞浸润和肉芽肿病变（图2B）。胸水样本培养显示青霉属呈温度依赖性的双态生长（图2C）。显微镜下观察发现有分隔菌丝的腊肠状酵母样细胞（培养温度25℃）（图2D）。
图2 A，支气管镜检查发现左下支气管多发黏膜下结节。B，支气管镜病理检查结果显示黏膜下充血水肿，大量淋巴细胞浸润和肉芽肿病变。C，胸水真菌培养，酵母期37℃培养不产生红色素，25℃培养菌丝产生红色素。D，显微镜下观察，25℃培养有分隔菌丝的腊肠状酵母样细胞（Medan 染色, ×400）。
诊断：侵袭性马尔尼菲篮状菌
什么是马尔尼菲篮状菌？
马尔尼菲篮状菌又被称为马尔尼菲青霉菌，马尔尼菲青霉菌是一种热双态真菌，可导致免疫低下的患者出现严重的真菌病，如HIV、自身免疫性疾病，或血液系统恶性肿瘤患者和接受器官移植的患者，马尔尼菲青霉菌是一种机会性感染。但是，在免疫功能正常的患者中很少观察到此病。
竹鼠是自然宿主
在中国，流行病学研究显示87.72％的马尔尼菲青霉菌感染患者为HIV阳性，8.5％的患者无已知的基础疾病。竹鼠是马尔尼菲青霉菌的自然宿主。竹鼠的器官，及其周围环境（如土壤）均可分离出马尔尼菲青霉菌。暴露于竹鼠周围环境的人，尤其是免疫缺陷者，特别容易受到马尔尼菲青霉菌的侵害。
因此，在竹鼠流行区有居住史或旅行史，和暴露于竹鼠居住场所很可能为医生诊断马尔尼菲青霉菌提供重要的线索。
如何诊断？
1. 易出现误诊
HIV阴性和HIV阳性的患者马尔尼菲青霉菌感染的临床表现不同。HIV阴性的患者常见溶骨性病变，但常延误诊断，易误诊为恶性肿瘤，肺结核和组织胞浆菌病。
溶骨性病变常发生在中性粒细胞聚集的部位。中性粒细胞聚集和蛋白水解酶释放导致骨组织溶解、液化和坏死。HIV阴性患者WBC计数、中性粒细胞和淋巴细胞明显增多，CD4+/CD8＞0.5。疾病的严重程度取决于宿主的免疫抑制程度。非HIV感染者和HIV感染者的病死率分别为27.7％~29.4％和20.7％，这可能与HIV阴性患者马尔尼菲青霉菌的初次误诊有关，由于缺乏临床疑似症状，可能使诊断延误。
2. 诊断方法
微生物培养是诊断马尔尼菲青霉菌感染的金标准。马尔尼菲青霉菌是唯一已知的表现出温度依赖性的双态生长的青霉菌属。37℃培养发现酵母样细胞，宿主细胞外的真菌菌丝细长，常弯曲，呈腊肠状，中央膈膜清晰。25℃时，真菌呈菌丝体样，出现特征性的红色素，并扩散到培养基中。
真菌培养为诊断马尔尼菲青霉菌提供直接可靠的证据。但是，这种培养方法一般需要3~4天，可能延迟合适的抗真菌治疗。目前，病理诊断在马尔尼菲青霉菌诊断中具有极其重要的意义，切片染色后可见巨噬细胞或组织细胞中有马尔尼菲青霉菌。
在感染马尔尼菲青霉菌的组织中主要有3种病理改变：肉芽肿，化脓性炎和反应性坏死性炎症。免疫功能正常者可表现为肉芽肿病变和化脓反应。
治疗方法
目前，HIV阴性的马尔尼菲青霉菌感染的患者尚无统一的抗真菌治疗标准，尤其是有骨溶性病变的患者。马尔尼菲青霉菌抗真菌治疗药物常包括：两性霉素B，伏立康唑和伊曲康唑，可显示出良好的治疗效果。但是，尽管经过长期抗真菌药物治疗，大多数患者（无论其HIV状态如何）在数月或数年后仍复发。
患者临床病程
在该病例中，患者接受伏立康唑治疗1个月后，肺部CT（图3A）和支气管镜检查（图3B）的结果显示改善。不幸的是，患者仍有溶骨性病变（图4A）和全身性淋巴结病。肝、脾、腹腔淋巴结发现新病灶（图4B，C），及间歇性发热。患者在接受抗真菌药物治疗4个月后最终死亡。该结局被认为与延迟诊断和治疗有关，从而导致其全身扩散。
图3 A-B 患者经抗真菌药物治疗1个月后，进行胸部CT和支气管镜检查。A，胸部CT显示胸腔积液和左肺不张改善。B，支气管镜检查显示左下支气管多发黏膜下结节与之前相比变小。
图4 骨骼扫描显示全身异常活动的骨骼病灶。B和C，腹部CT显示肝脏、脾脏和腹部淋巴结出现新病灶（箭头）。D，颈部淋巴结组织病理学表现为淋巴窦扩张，伴大量中性粒细胞浸润，并形成肉芽肿。
临床要点总结
1. 临床医生应注意马尔尼菲青霉菌感染的症状和旅行史。如果患者HIV阴性且已完成先前诊断的抗生素治疗疗程，但仍出现咳嗽、发热、淋巴结病和骨溶解等症状，则应考虑马尔尼菲青霉菌感染的诊断。
2. 微生物学培养和病理学检查是诊断马尔尼菲青霉菌的关键证据。如果怀疑患者感染马尔尼菲青霉菌，应进行痰液，BAL液和/或胸腔积液培养。
3. 马尔尼菲青霉菌感染具有复发率高的特点。患者应继续接受抗真菌治疗，直至马尔尼菲青霉菌感染的临床症状减弱，马尔尼菲青霉菌培养阴性，放射学异常消退。
来源：医脉通
A 52-Year-Old Man With an 11-Month History of Fever, Cough, Chest Pain, Pleural Effusion, and Left Lung Atelectasis-chest-Volume 158, Issue 4, October 2020, Pages e153-e157.
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