原創 禪心雲起 私產經濟學與倫理學 2019-08-01
前言
☄ 絕望的病人付出了代價，因為他們無路可逃——他們的痛苦是有人蓄意造成的。☄ 拆除FDA、專利、保護主義以及各種限制競爭的管制，才能真正降低糖尿病患者的長期用藥成本。
一個讓胰島素負擔不起的路徑指南
3個簡單步驟讓一個市場動彈不得
勞拉·威廉姆斯、丹尼爾·科瓦爾斯基
Laura Williams Daniel Kowalski
♕編譯：禪心雲起
如果你最近聽到什麼有關胰島素的話，那很可能是對這種處方藥價格飆升的明顯憤怒，或者對禮來公司最近發佈半價（對許多患者來說仍然是“大出血”的天價）新產品可疑的樂觀情緒。
“為什麼納洛酮（Narcan）對癮君子是免費的，而我的胰島素每月要750美元?”“賴脯胰島素（Humalog）1996年售價21美元/瓶，而現在同樣的胰島素要索價375美元。”——來自患者的網絡流行語
伯尼·桑德斯也沒放過評論的機會，
“胰島素髮明者以1美元價格出售了專利。禮來公司現在對這種藥物每月收取360美元的費用，去年盈利32億美元。”“同時，美國人必須賣掉他們所有的財產，才能獲得他們所需要的胰島素。”“我們將與製藥行業的貪婪較量。”——伯尼·桑德斯（@BernieSanders） 2019年3月15日
雖然桑德斯的說法確實有些事實支撐，但總的來說，它們是空洞的口號，旨在引發人們的情緒反應，而不是鼓勵讀者批判性地審視價格上漲的原因。
在這一片憤怒的評論聲中，最可能聽到一個錯誤見解：市場、競爭或“資本主義”未能響應患者製造更廉價胰島素的需求。你不會聽到：製藥巨頭是如何利用FDA、DEA、FBI、海關和邊境安全部門以及其他十幾個由納稅人出資的監管和執法機構，來保護他們的利潤率。
嚴苛的制約因素，不過是表明了市場競爭如何努力壓低價格，以及在市場停止履行其基本功能之前競爭如何被捆住手腳。
在研究市場時，主流經濟學家喜歡想象假設的“完全競爭”，這在經濟上相當於物理學的無摩擦平面。在完全競爭中，許多供應商和需求者交換相同的產品，買賣雙方可以彼此尋獲，在沒有額外成本的情況下交換產品，且沒有任何障礙阻止新供應商進入市場提供相同商品。如果完全競爭市場是假想的自由市場天堂，那麼美國胰島素市場簡直就是地獄。
胰島素簡史
胰島素是人體胰腺分泌的一種激素，可以分解血液中的糖分。當胰腺停止分泌胰島素時，人體血糖水平往往會上升到危險的、甚至危及生命的水平。截至2015年，有2,100萬美國人（約佔人口總數1/15）被診斷患有糖尿病，其中26%的人依靠胰島素生存。百年前，糖尿病在人群中極其罕見，對那些患有這種病的人來說，往往是致命的。從本質上講，這曾經是個死刑判決。
1922年，加拿大研究人員弗雷德裡克·班廷和查爾斯·貝斯特發明了一種從牛和豬身上提取並純化胰島素並用於人體的方法。第一種胰島素的早期試驗是成功的。他們知道自己沒辦法大規模生產胰島素供公眾使用，於是以3美元（象徵）價格出售了這項專利。
50多年來，動物源性胰島素是唯一可用的胰島素。但在20世紀70年代末，發生了一個重大突破。利用重組DNA技術，製藥公司能夠將人類胰島素基因植入到細菌的基因中，合成與人體產生的胰島素非常接近的胰島素。常規型胰島素（Humulin）是第一種這種胰島素，於1982年上市。
對於糖尿病患者來說，全天維持穩定的血糖水平是非常重要的，否則會很快出現危及生命的問題。為了保持這種平衡，需要在適當的時間間隔，向體內注射不多不少的胰島素。
自第一種合成胰島素進入市場以來30年間，製藥公司在其提供的胰島素的質量和範圍方面取得了巨大的進步。現在，患者每天只需注射兩次，而不是多次，同時還能密切監控自己的飲食。
但為什麼隨著時代進步，在過去20年裡，整個市場卻只有三家大的製藥商，而且用藥成本上漲的速度比通脹速度要快的多？如何解釋十年間胰島素建議價格翻了兩番？
第一步:限制供應商數量
（專利和監管俘獲）
儘管胰島素治療本身不能獲得專利，但改善給藥機制可以。這些漸進式改進，無論多麼微小，都可以用來延長一種藥物的20年專利，這一過程被稱為“專利長青術”。賽諾菲公司已經為其長效胰島素“甘精”（Lantus）申請了74項專利——幾乎都是在該藥物上市後申請的——並將仿製藥封殺了數十年。製藥商在添加藥丸塗層和改變無效成分時，尋求給排他性特權延期。壟斷延長了，但沒有給病人帶來邊際效益。
這種持續不斷的“改進”，也使得胰島素相關專利掌握在三家大公司手中——賽諾菲、諾和諾德以及禮來。迄今為止，還沒有第四家制藥公司進入市場。
雖然從生物學角度說，複製一種人類激素來製造胰島素是很難的，但這些公司持有的一些專利從2014年開始到期，使得其他公司可以在不需要研發費的情況下生產這種藥物。
第四家制藥公司之所以還沒有進入，一大原因是：製造胰島素不同於製造其他藥物，因為你是從生物學上覆制一種人類激素，而不是創造一種與身體相互作用的化學藥物，從而被FDA歸類為生物產品，而不是化學產品。作為“生物仿製藥”（biosimilar），要接受比其他藥物更嚴格的監管。
此外，監管機構和製藥公司CEO並不是對立的力量；他們是一體的——有時不是比喻，實際情況就是如此。美國食品和藥物管理局（FDA）近一半工作人員將繼續在他們負責監管的行業中工作，通常擔任監管政策導航顧問。
一位學者對“旋轉門”現象的研究做了總結，
“當你知道你有60%的同事離開去為這個行業工作,也許會讓你更有可能成為那種和這個行業相處融洽的監管者。”
艾利克斯•阿扎爾（Alex Azar）是美國禮來公司前高管，他在該公司任職10年，適逢合成胰島素建議零售價翻了兩番。他現在是我們的衛生與公眾服務部部長。
希望從事行業工作的FDA審查員，想要和大人物交朋友，這意味著要把那些小人物拒之門外。這裡面利害關係極大：《洛杉磯時報》報道稱，單個仿製藥競爭對手一旦獲得批准，就會將專利藥價格降低30%左右。兩種相互競爭的配方，會讓品牌藥價格降低90%。為了防止市場力量大幅降低其股東的回報，大牌公司向監管機構施壓，要求它們將仿製藥排除在市場之外。
專利和FDA法規不僅排斥美國競爭對手，而且還阻止從其他國家進口便宜藥品。如果患者現在前往歐洲或墨西哥獲得便宜的胰島素——顯然足以抵消旅行費用——為什麼進口這些負擔得起的替代品是非法的？即使一家工廠為加拿大和美國市場製造相同的胰島素，外國製造商也被禁止向美國患者出售產品。
“我不明白，為什麼在我的國家買賣這些救命藥要像毒販一樣偷偷摸摸。”——從境外代購胰島素的美國愛心人士
國會最近通過立法，允許從加拿大進口胰島素，其標準與FDA的類似，但價格便宜得多。即使該法案通過，衛生和人類服務部部長也會阻止進口——直到最近，這同一個人還做過禮來公司的首席執行官。
第二步：排除競爭產品
從技術上講，胰島素永遠不會有通用名藥物（generic,也稱非專利藥、仿製藥、學名藥），因為它是基於生物學而不是化學的。事實上，存在著“生物相似物”（bio-similars），和正在複製的胰島素功能上相當，但並非100％相同，因為生物物質非常複雜。複製現有的化學藥物直截了當。但對於“生物相似物”來說，很難證明胰島素的“通用”複製品是完全相同的。
儘管最新的胰島素專利自2014年以來已經到期, 但第四方產品進入市場並不容易，因為對現有胰島素的“複製品”仍將受到嚴格的FDA審查過程，以證明其劑量達到了現有胰島素（對用藥者產生）的相同效果。
任何新藥進入美國市場，其研發步伐都被FDA拖住而變得遲緩，審批程序過於密集，也極大增加了製造商成本。FDA的檢測和批准為新藥入市制造了巨大障礙，進入胰島素製造這個行當的成本，要比沒有這個機構嚴苛流程的情況下高的多。
即使加拿大或歐洲監管機構已經批准了更便宜的“胰島素類似物”（analogs），而且臨床結果對大多數患者來說難以區分，FDA還是將其拖延了很多年。面對難以克服的成本，創新者和生物醫學研究人員可能會放棄一個新項目，或把它賣給由法務人員承擔重任的老牌製藥業巨頭。記住，這些法務團隊一般包括若干名前FDA工作人員，他們在10年的官方無用功中，完全有能力埋葬一個潛在的競爭對手。
排除競爭產品的另一選擇是是最大化新供應商的初創成本，從而打擊新參與者的熱情。據獨立報告，任何新藥都必須經過FDA平均需要12年時間和27億美元才能完成的臨床試驗和批准。這些成本必須由希望將這種藥物推向市場的製造商支付，而只有極少數公司，才能夠籌集到足夠的資金。
“付費推遲”協議是此前試圖通過立法降低藥價的措施醜陋不堪的後果。當規模較小的仿製藥生產商想要提供更便宜的藥物時，最初的生產商可能會威脅興起成本高昂的訴訟，這是低利潤率生產商所無法承受的。然後他們提供了一條出路，一個“反向解決方案”，通過這個方案，老牌製藥商可以（合法地）向規模較小的公司支付費用，讓它們不要將仿製藥推向市場。
這些“賄賂錢”又為這些大牌公司不斷飆升的利潤率換得好幾年的保駕護航。胰島素製造商只是簡單地將他們壟斷的利潤分一杯羹給任何試圖顛覆壟斷的人。
第三步：隱藏和扭曲價格
（這樣就沒人能貨比三家了）
病人，甚至是開處方的醫生，對可用產品和它們的實際單位成本，只有最模糊的概念。製造商們喜歡吹噓說，沒人按“目錄價格”支付：病人依賴於醫療保險、藥品折扣和製造商回扣的東拼西湊，以便將成本控制在能力範圍內。如此複雜的框架提供了極大的“灰色”操作空間。
十年來，病人支付的醫療費用一直穩步上升，但醫療服務參與者支付的價格卻在下降。製藥公司對藥房、藥品福利管理機構和醫療保險公司所支付的價格予以大幅折扣。在胰島素能被消費者購買之前，胰島素預先定價要比“目錄”價格（建議零售價）高出四倍之多。在每個階段，報銷都是基於目錄價格的百分比。因此，目錄價格越高，這一過程中，每個參與者的回報也就越豐厚——即使從來沒有病人按目錄價格支付。
更令人生疑的是向保險公司、藥品福利管理機構、開處方的醫生和其他決定（和限制）哪些胰島素產品適用於患者的僱員提供大幅折扣的做法。保險公司和醫療計劃支付的協議價格遠低於目錄藥價，但往往遠高於病人將要支付的價格。這個差價，作為虛高建議價格的一部分，是製藥公司給那些驅使病人購買其最貴產品的人士的回扣。明尼蘇達州、新澤西州、華盛頓和新墨西哥州的集體訴訟，暴露了製藥商、保險公司和藥店對胰島素價格的系統性操縱。
政府機構和競選活動的大公司捐助者，通過這種恃強凌弱的策略和內幕交易的模糊網絡，合謀剝奪病人從市場競爭中獲益的好處。絕望的病人付出了代價，因為他們無路可逃——他們的痛苦是有人蓄意造成的。
結 論
由於美國有成千上萬糖尿病患者沒有醫療保險，糖尿病是一種終身性疾病，在最初診斷後，情況往往不會發生變化。我們還需要認識到，由於飲食不健康和缺乏鍛鍊，糖尿病在現代已呈爆發之勢。
在自由市場中，競爭是實現消費者產品質量和服務水平提高以及價格降低的最佳途徑。拆除FDA、專利、保護主義以及各種限制競爭的管制，才能真正降低糖尿病患者的長期用藥成本。即使可以選擇購買效果較差但成本也低得多的動物性胰島素，也將改善那些糖尿病患者及無醫療保險患者的生命質量，這對於患者來說，總比什麼都沒有要好的多。
健康市場是一個複雜行業，有許多利益交叉的子行業，這很難駕馭和理解，但說到底，無視和破壞市場法則才是造成一切問題的根源。
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