原發性肝癌(簡稱肝癌) 是目前全世界第三大常見致死性腫瘤，也是我國最常見的惡性腫瘤之一，根據衛生部資料統計，20世紀90年代初期我國的肝癌發生率為31.7/10萬人，死亡率為20.4/10萬人，現在則每年因肝癌發病和死亡人數接近40萬人，中晚期肝癌的平均生存時間僅3~6個月。
傳統肝切除手術一直是治療肝癌的首選方法，肝癌的總體手術切除率20-30%左右，原因在於多數患者就診時已屬中晚期，且多合併肝硬化，肝切除術後早期有可能在肝內復發。肝移植技術自20世紀60年代出現後，早期主要用於治療肝臟惡性腫瘤，如美國最早的6例肝移植中有5例、英國最早的3例肝移植中有2例都是原發性肝臟惡性腫瘤。我國的早期肝移植也多選擇肝癌，但無論是國外還是國內數據都證實，中晚期肝癌患者接受肝移植的效果並不理想，腫瘤複發率高且患者長期生存率低。
一、肝癌肝移植的現行選擇標準
雖然多數的中晚期肝癌患者在接受肝移植後能獲得一定時間的生存和較好的生活質量，但由於目前供體短缺，移植界不得不制定嚴格選擇標準來保證供體給予那些預後相對較好的肝癌患者，研究證實，小肝癌、偶發癌移植後的存活率與良性病變相似。
1996年，Mazzaferro等提出米蘭標準(CMC)，也是目前國際上較為常用的肝癌肝移植選擇標準：1)單個腫瘤直徑≤5cm，2)或瘤灶數目≤3個，且每個直徑≤3cm，3)沒有肝內大血管浸潤及肝外轉移。按此標準的48例肝癌肝移植患者4年生存率為75%，其中無復發生存率為83%，隨後Milan團隊又報道了300例滿足米蘭標準的肝癌肝移植患者，其10年總體生存率超過70%，米蘭標準已被美國UNOS採納用於分配器官。
隨著肝癌肝移植的經驗日益成熟，多項研究證實超過米蘭標準不一定預示生存率低，而關於擴展米蘭標準的爭議也愈來愈熱，其中比較有代表性的是2002年Yao等提出的美國加州舊金山大學(UCSF)標準：1)單個腫瘤直徑≤6.5cm，2)或瘤灶數目≤3個，且每個直徑≤5cm，腫瘤直徑合計≤8cm，3)沒有肝內大血管浸潤及肝外轉移。近年國內部分學者也提出符合我國國情的肝癌肝移植選擇標準，與國外標準相類似，都是根據腫瘤大小和數目來制定的標準。
二、肝切除和肝移植治療肝癌的療效比較
由於小肝癌(瘤體直徑<5cm)肝移植後的良好療效，對處於肝硬化失代償期、不能耐受肝切除的肝癌患者，國內外首選肝移植已成為共識，但對於肝功能代償良好的小肝癌患者到底是行肝移植(OLT)還是肝切除(LR)，不同研究中心的觀點有所不同。
文獻表明，在沒有不利預後因素的情況下，兩者至少具有相似的生存率，歐美的一些移植中心報道肝移植的無瘤生存期明顯高於肝切除術。如2000年西班牙的Figueras等報告85例伴有肝硬化的肝癌肝移植，其中小肝癌佔92%且一半患者的肝功能為Child A級，將其與35例實施肝部分切除的肝癌患者比較，肝移植組的1年、3年和5年生存率分別為84%、74%和60%，肝切除組分別為83%、57%和51%(P＝0.34)，但肝移植組的腫瘤複發率顯著低於肝切除組。肝移植組的1年、3年和5年的無瘤生存率分別為83%、72%和60%，顯著高於肝切除組的70%、44%和31%(P＝0.006)。
2003年意大利的Carlis報道小肝癌佔81%的121例肝癌肝移植患者，5年和10年總體累積生存率與肝切除組無顯著差異，5年無瘤生存率顯著高於肝切除組(85.9% vs 42.8%)，但供肝等待時間過長會使部分小肝癌由於腫瘤進展而喪失手術時機。Sarasin等的研究提示，當等待肝臟時間大於8個月，肝移植所能帶來的益處將被腫瘤生長和擴散造成的風險所掩蓋。尤其在亞洲，由於供肝獲取的不確定性和延遲性，一些學者不主張對肝功能尚屬於代償範圍的小肝癌首選肝移植治療，這一觀點同樣適用於現階段的中國。
三、肝癌活體肝移植
屍體移植物供體的短缺限制了肝移植的發展，這種情況在亞洲尤為突出，活體肝移植(LDLT)的發展，特別是成人右葉肝移植的開展，能使越來越多的肝癌患者受益，從理論上來講，活體肝移植能使肝臟移植物來源不受限制，減少漫長的等待時間，減少因腫瘤進展退出治療的可能，美國Gondolesi等報道71例成人LDLT受體中肝癌患者佔38%，實施LDLT的平均等待時間顯著少於同期屍肝移植組(83天 vs 414天，P＝0.001)；早期大家比較擔心的活體肝移植的小體積肝移植物更容易發生缺血再灌注損傷，同時肝臟再生過程中血管新生可以促進腫瘤的生長，但沒有明確的臨床證據；此外，終末期肝硬化患者相比，肝癌患者的肝功能較好而門靜脈壓力較低，因此更能耐受小體積的移植物。
目前，活體肝移植技術日趨成熟，最新研究表明肝癌活體肝移植術後有著良好的長期存活率，在某些大的移植中心，患者的3年生存率已達80%～90%，與屍體肝移植相近，韓國的一項研究表明符合米蘭標準的肝癌患者活體肝移植和屍體肝移植術後3年存活率相似，分別為91.4%和89.9%。
肝功能正常的肝癌行活體肝移植治療是否有效是目前爭論的熱點，即使在活體肝移植廣泛開展的亞洲國家，超過半數的早期肝癌患者也不選擇活體肝移植，原因包括ABO血型不合，供體肝炎，患者拒絕接受活體移植等；此外，供體肝切除的致殘率和病死率分別為14~21%，0.25~1%，如果肝癌患者行肝切除和活體肝移植治療的長期生存率相近，而供體卻承擔著生命危險，在倫理上則不能為醫生所接受，應權衡LDLT的利弊。目前大多數亞洲國家把肝功能良好的肝癌患者行肝切除作為一線治療措施，而活體肝移植則作為肝癌復發後的備用方案。
另一個爭論熱點是關於超過米蘭標準和UCSF標準的活體肝移植。Kaihara等對56例肝癌行LDLT的患者進行中位時間為11個月的隨訪，該組54%的患者處於IV A期，不符合米蘭標準的比例高達45%，全組獲得68.3%的3年無瘤生存率，16例死亡患者中僅2例為腫瘤復發，40例存活者中有36例無瘤生存，另外4例腫瘤復發者帶瘤生存時間長達11～36月。由此不難看出，LDLT是治療不可切除的小肝癌以及進展期肝癌的一種有效手段，LDLT的受體選擇標準不應拘泥於經典的米蘭標準。在部分亞洲國家，活體肝移植用於治療進展期肝癌患者，其預後雖然較差，但這類患者沒有其他的有效治療措施，在供體自願承擔肝切除的風險前提下，活體肝移植用於治療進展期肝癌是可以肯定的。但也有人認為醫學界不能把供者捐獻決定權完全交給他自己，在沒有明確數據表明進展期肝癌活體肝移植治療效果良好的情況下，醫學界應用謹慎的道德標準來限制肝癌活體肝臟移植的應用，如同限制屍體肝移植一樣。因此，活體肝移植用於治療肝癌的指徵和預後仍有待進一步研究。
結論
對早期肝功能良好且可切除的肝癌患者應選擇手術切除，肝移植是肝功能異常的不可切除性肝癌患者的最佳選擇。近10年來，嚴格執行米蘭選擇標準使肝移植的預後穩步提高，部分報道超過米蘭標準的肝癌患者在肝移植後也能達到很好的預後，擴展標準使更多的患者符合肝移植條件。肝癌肝移植的主要瓶頸是供體短缺，在亞洲國家更為嚴重，初步研究表明活體肝移植的發展能使更多患者受益。
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