原創 醫學營養 醫學營養MNT 2月22日
核心提示：據報道，腸病毒/鼻病毒可引起毀滅性的急性肺損傷。我們在這裡報告了首次使用大劑量靜脈注射維生素C來減輕這種病毒感染引起的急性呼吸窘迫綜合徵。我們以前曾報道過，以這種干預方式使用的維生素C是有效的抗炎藥。
原文：DOI: 10.5492/wjccm.v6.i1.85
01、案例特徵
一名20歲的女性，沒有明顯的病史，在意大利中部的一次春假後出現了急性呼吸衰竭。在意大利期間，她與一個病患者有接觸史。
02、臨床診斷
嚴重急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的臨床診斷是根據存在的呼吸衰竭程度，影像學發現以及需要體外膜充氧器支持而確定的。患者在意大利接觸了病態接觸者，提示診斷為病毒病因。
03、鑑別診斷
ARDS，病毒性肺炎，病因不明的敗血症。
04、實驗室診斷
通過使用實時聚合酶鏈反應技術鑑定呼吸道病毒病原體的專家組獲得了患者呼吸衰竭的病因學診斷。FilmArray呼吸板由猶他州鹽湖城的BioFire Diagnostics，LLC製造。
05、影像學診斷
標準的前後胸部X光片證實了ARDS的診斷。
06、病理診斷
沒有從患者那裡獲得肺組織。ARDS的診斷通過患者住院期間呼吸衰竭的程度和所需的影像學檢查來確定。
在此病例報告中，作者描述了高劑量靜脈注射維生素C作為病毒性ARDS輔助治療的首次使用。
08、相關報告
目前，尚無其他案例報告專門提及維生素C作為ARDS的治療方法。作者先前曾報道，使用大劑量維生素C作為嚴重膿毒症的輔助治療。該試驗中的許多患者可能被認為患有ARDS。
09、經驗教訓
多年來，許多研究人員進行了臨床治療試驗，以尋找有效的療法來輔助ARDS的治療。在此病例報告中，作者可能對可能最終有效的治療方法有了新的認識。該病例報告中描述的成功結果表明，必須使用大劑量靜脈注射維生素C進行更大的試驗。
10、胸部X光片
圖1 插管前患者的前後胸部X光片
胸部X射線顯示肺雙邊混濁。動脈血氣檢測顯示嚴重的低氧血癥，同時通過非循環呼吸面罩接受100％的氧氣。開始使用抗生素，她被診斷為社區獲得性肺炎，被送入重症監護病房（ICU）。她否認胃腸道症狀，皮疹或關節痛，否認有任何血栓栓塞性疾病，胸部或腿部疼痛或腫脹的病史。她唯一的藥物是口服避孕藥。無創正壓通氣不能支持低氧血癥性呼吸衰竭，在醫院第3天需要插管。超聲心動圖顯示心臟功能正常。呼吸道檢培養陰性，分子檢測病毒，呼吸道檢測腸病毒/鼻病毒和高碳酸血癥仍然很嚴重。
圖2 第1天體外膜充氧時患者的前後胸部X光片
由於常規通氣策略的失敗，醫院第3天開始進行靜脈-靜脈體外膜氧合（ECMO）。繼續採用低潮氣量輔助控制，壓力控制通氣策略。重症監護病房入院時開始使用萬古黴素，哌拉西林-他唑巴坦和左氧氟沙星。在ECMO第1天開始使用大劑量靜脈注射維生素C（每24小時200 mg / kg），每日總維生素C劑量平均分為四劑，每6小時輸注一次。
圖3 第2天體外膜充氧時患者的前後胸部X光片
維生素C輸液加上ECMO 2天AP胸部X射線成像揭示了雙側肺混濁（圖顯著改善）。考慮到患者的血流動力學不穩定和血管加壓藥的要求，重症監護醫師和護理人員非常小心地保持患者的進出水平衡。ECMO第3天的支氣管鏡檢查對細菌或真菌呼吸道病原體呈陰性。組織胞漿，芽孢桿菌，麴黴和軍團菌抗原研究為陰性。使用速尿達到每日負體液平衡。每日用AP胸部X射線進行胸部成像可證明雙側渾濁持續得到解決。重要的是，在進行維生素C輸注後，肺部氣體交換顯著改善。
圖4 體外膜氧合脫管，拔管第7天時患者的前後胸部X光片
ECMO第6天的胸部影像檢查顯示，肺渾濁程度進一步降低。患者繼續使用ECMO，同時繼續服用維生素C。從ECMO放氣後的一天中，維生素C的劑量減少了一半（100毫克/千克，每24小時），然後又又減少了一半（50毫克/千克，每24小時）。拔管後，患者需要4 L / min的鼻氧持續48 h，然後自然呼吸空氣。她在醫院第12天出院了。儘管我們沒有在這裡報告的患者中血漿抗壞血酸的水平，但我們先前曾報道，使用相同的維生素C輸注方案治療的重症膿毒症重症患者的血漿抗壞血酸水平達到了3.2 mmol，比正常血漿抗壞血酸水平高60倍。
總之，我們在這裡報告了首次使用維生素C作為減少病毒感染所致肺損傷的介入藥物。此處描述的患者在住院後12天出院回家，不需要氧氣治療。出院後1個月隨訪檢查表明她已完全康復。
圖5 出院後兩週，患者的胸部前後X光片
應注意，這是單例報告。維生素C在該患者恢復中的作用尚不確定，因此，在推薦將其用作ARDS的治療方法之前，顯然需要進行更多研究。
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