MedSci梅斯 2019-07-12
1、為什麼要進行糖尿病篩查？
國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）最新數據顯示，我國成人糖尿病患病人數1.14億，未診斷糖尿病患者6130萬人，另有糖尿病前期患者4680萬人。
糖尿病前期定義為空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）和（或）糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT），在糖尿病前期人群中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的發病率高達35.5～70.4/1000人年。
由於早期T2DM症狀多隱匿，故診斷常延遲4～7年。早在20世紀90年代，UKPDS研究發現，36%的患者在診斷為T2DM時已伴有微血管病變。歐洲心臟調查發現22%的急性心肌梗死患者有未確診的T2DM。
UKPDS系列研究表明，加強T2DM控制不僅能夠降低新診斷T2DM患者微血管併發症的發生率，還與大血管併發症減少顯著相關。
大慶研究、歐洲三國ADDITION-Europe研究、英國Ely研究、瑞典VIP研究、芬蘭DPS研究及Meta分析等進一步提供了高質量的證據，顯示出早期篩查和干預不僅可以明顯降低高危人群T2DM的發病風險，還能夠顯著降低與T2DM相關的全因死亡率。
美國預防服務工作組建議對40～70歲的超重或肥胖成年人進行篩查；如有糖尿病家族史或妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）病史，或屬於高風險種族，可在較早的年齡或較低的體質指數（body mass index，BMI）水平下進行篩查。
美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）建議從45歲開始，對至少有1種糖尿病危險因素的超重或肥胖成年人進行篩查，如結果正常，其後每3年篩查1次。ADA推薦使用以下任何一種方法進行篩查：空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖或糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）；如上述任何一項測試呈陽性，建議擇日採用任何一種方法複查。
美國臨床內分泌醫師協會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）的篩查策略與ADA類似，但是其診斷糖尿病前期的HbA1c閾值更低，且AACE將HbA1c作為T2DM診斷的次要標準，需要通過FPG水平予以確定。
中華醫學會糖尿病學分會（Chinese Diabetes Society，CDS）頒佈的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》和《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》，建議對具有至少1項危險因素的高危人群應進一步行FPG或任意時點血糖篩查，或者每年至少檢測1次FPG，陽性者或條件允許時行OGTT。
此外，CDS亦推薦採用中國糖尿病風險評分表，對20～74歲普通人群進行糖尿病風險評估，陽性者行OGTT。
鑑於國內外指南對T2DM篩查人群、篩查頻率、篩查指標及閾值等方面尚未統一，因此，採用循證方法形成T2DM篩查共識在T2DM的管理中具有重要指導意義。
我國87%的糖尿病患者就診於基層醫療機構。自2009年起，國家衛生與健康工作的戰略重點轉向“強基層、保基本”，其中關鍵的一環是建立一支高水平的基層醫療衛生隊伍。
然而，基層糖尿病篩查能力及同質化水平有待提高。本共識的制定，可彌補我國基層篩查經驗相對缺乏和篩查能力相對不足的缺陷，發揮提升基層醫療衛生服務水平的作用。
2、哪些人群需要進行篩查？
考慮到成本效益，ADA、IDF及CDS均推薦在高危人群中進行T2DM篩查。高危人群的定義為：具有下列任何1項及以上糖尿病危險因素的成年人（＞18歲）：
（1）年齡≥40歲。
（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或二者共存）史。
（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。
（4）靜坐生活方式。
（5）一級親屬中有T2DM家族史。
（6）有GDM或巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史的女性。
（7）高血壓[收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg]，或正在接受降壓治療。
（8）血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇≤0.91 mmol/L和（或）甘油三酯≥2.22 mmol/L]，或正在接受調脂治療。
（9）動脈粥樣硬化性心血管疾病患者。
（10）有一過性類固醇糖尿病病史者。
（11）多囊卵巢綜合徵患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮症等）。
（12）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑鬱藥物治療及他汀類藥物治療的患者。
為節約有限的醫療資源，篩查應與風險程度相匹配。ADA和歐洲糖尿病學會建議首先篩查IGT合併IFG者，其次是IFG或IGT者，之後為超重、肥胖、高血壓或體力活動不足者。
3、實施篩查的地點和工作人員
篩查地點：①醫院臨床科室；②專業體檢機構；③基層醫療衛生服務機構。
工作人員：專科醫生、糖尿病護士、全科醫生、護士及公共衛生人員。
4、基本篩查配置
身高體重儀、腰圍軟尺、血壓計、便攜式血糖儀、尿常規分析儀或尿糖定量測定儀。
5、如何篩查？
5.1 原則 選擇適宜有效的篩查方法和篩查策略，以減少接受實驗室血液檢測的人數，同時兼顧敏感性。
5.2 方法
5.2.1 無創法
5.2.1.1 風險因素評分法
通過量表對高危人群進行評分，高於標準閾值者行確診試驗——OGTT（方法見附錄1）。針對我國人群開發的糖尿病風險評估量表包括青島糖尿病篩查量表、上海社區未診斷糖尿病人群危險因素記分法、江蘇無症狀糖尿病危險因素記分法等。推薦紀立農團隊基於12個省、152個社區、112個鄉鎮47 325人的數據開發的具有高度敏感性的中國版糖尿病風險評分表。該表包括年齡、性別、腰圍、BMI、收縮壓及糖尿病家族史6項指標，總分為0～51分，標準閾值為25分（表1）。敏感度和特異度分別為92.3%和35.5%。
5.2.1.2 非侵襲性糖尿病風險預測模型
非侵襲性糖尿病風險預測模型（以下簡稱模型）是指在納入無創風險因素的基礎上，建立統計模型，用來預測高危人群未來發生糖尿病的概率。中國疾病預防控制中心米生權基於2002年中國居民營養與健康狀況調查數據製作的中國成人個體糖尿病發病風險簡單模型概率閾值為13.4%，敏感度為57.9%，特異度為71.2%。孫子林團隊基於8個分中心、7個省、6個民族13 620名中國人前瞻性隊列研究（SENSIBLE研究）非實驗室數據（蔬菜攝入量、T2DM家族史、高血壓病史、年齡、性別、腰圍及BMI）製作的SENSIBLE non-lab模型，概率閾值為9.8%，敏感度和特異度分別為72.1%和67.3%。該模型較米生權的模型具有更高的敏感度（可降低漏診率，提高篩查效果）和相似的特異度，並且可通過網頁計算器（https://yunxuan.shinyapps.io/nonlabmodel/）方便地進行T2DM發病概率計算。當預測概率高於閾值時，進一步行OGTT。
人工智能（artificial intelligence，AI）可能代表了疾病預測新的發展方向。例如，寧光團隊基於AI研發的“瑞寧知糖”糖尿病風險評估系統，通過性別、年齡、身高、體重、教育程度、有無吸菸飲酒6項指標可預測未來糖尿病的風險。Pei等基於機器學習以年齡、性別、BMI、高血壓、心血管疾病或卒中病史、糖尿病家族史、體力活動、工作壓力及對高鹽食物的偏好9項指標建立的決策樹模型可用於篩查個體的早期糖尿病風險。
5.2.1.3 尿糖
尿糖測試具備無創、便捷、無需採血、依從性高的特點，分為定性和定量兩種檢測方法。
空腹尿糖定性篩查T2DM的敏感度較低，但特異度可達到100%，表明空腹尿糖定性具有高度甄別非T2DM患者的能力。因此，在一些醫療資源缺乏且無其他替代方法的基層醫療衛生機構，或T2DM未診斷率很高的地區，其可作為一種篩查手段。
依據孫子林團隊的研究，在排除引起腎糖閾改變的腎臟疾病情況下，糖負荷後2 h尿糖定性篩查T2DM的效能優於HbA1c，與OGTT 2 h血糖類似，閾值為“1＋”，敏感度為80.2%，特異度為85.6%；糖負荷後2 h尿糖定量不受干擾物質（抗壞血酸、對乙酰氨基酚等）的影響，閾值為7.5 mmol/L，敏感度和特異度可分別達到76.2%和89.4%。建議大於上述閾值者行OGTT。
5.2.1.4 非侵襲性模型與尿糖聯合的方法
聯合篩查能夠進一步提高篩查的準確性。將糖負荷2 h尿糖定性指標引入SENSIBLE non-lab模型後（即SENSIBLE semi-lab模型），在不降低 SENSIBLE non-lab模型敏感度的前提下顯著提高了特異度（特異度和敏感度分別增加了14.3%和4.2%）。SENSIBLE semi-lab模型的閾值為8.8%（網頁計算器https://yunxuan.shinyapps.io/semilabmodel/），高於該閾值者應行OGTT。
5.2.2 微創法
毛細血管血糖檢測的是全血，雖然易受血糖儀穩定性、操作技術和環境，以及患者因素，如藥物、血氧分壓、貧血、低血壓及機體營養狀態的影響，但毛細血管血糖檢測具有簡單、方便、微創、受檢對象易接受、無需專門技術等優點，並具有與靜脈血糖相似的篩查敏感度，被視為是甄別糖代謝紊亂的可靠指標。因此，毛細血管血糖檢測目前仍是醫療實踐中最常用的篩查方法。
應使用符合ISO 15197:2013標準的血糖儀測定毛細血管血糖。根據文獻報道，以下毛細血管血糖閾值具有較高的敏感性：空腹毛細血管血糖為5.6 mmol/L時，敏感度為84.2%，特異度為79.3%；糖負荷後隨機毛細血管血糖為7.8 mmol/L時，敏感度為89.4%，特異度為80.2%；糖負荷後2 h毛細血管血糖為9.7 mmol/L時，敏感度和特異度均為98%；高於上述閾值者行OGTT。
5.2.3 實驗室血液檢測法
主要包括FPG和HbA1c。FPG簡單方便，是常規體檢廣泛採用的指標。其診斷T2DM的敏感度為48%～88%，特異度為79%～98%，故有漏診T2DM的可能。因此，為提高FPG在T2DM篩查中的敏感度，同時兼顧便利性，可考慮將其與無創法聯合。FPG與OGTT 2 h尿糖定量聯合可使篩查敏感度顯著增加（82.7%∶48.1%）。
HbA1c反映近2～3個月的平均血糖水平，較FPG更穩定可靠。然而HbA1c受諸如種族、年齡、性別及血紅蛋白水平等的影響。中國人群尚無準確的切點，可能在5.7%～6.5%之間。HbA1c的標準化檢測在我國尚未完全普及，故有條件的地區可選擇性開展以HbA1c篩查T2DM的研究。
儘管OGTT耗時、不方便，還需要禁食和攝入可能會引起不適的含糖飲料，且常需重複，但OGTT是公認的診斷糖尿病的“金標準”，通過測定空腹和糖負荷後2 h的靜脈血糖，能夠診斷出90%的糖尿病患者。因此，對於無創或微創試驗陽性者，需以OGTT確診。此外，對於尿糖定性強陽性，尿糖定量或毛細血管血糖水平過高而不宜行OGTT者，建議由正規醫院的專科醫師進一步明確診斷。
5.2.4 其他
一些非傳統糖代謝指標，如血清糖化白蛋白（glycated albumin，GA）、血清1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-anhydroglucitol，1,5-AG）、血清晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）及皮膚AGEs等，篩查T2DM的效能不劣於FPG或HbA1c，有望成為新型的糖尿病篩查工具。
然而，因其需專門設備，故在基層不易推廣，但在具備開展條件的醫療機構，可將其作為篩查指標。根據賈偉平團隊、孫子林團隊及葉山東團隊的研究，GA、血清1,5-AG、血清AGEs及皮膚AGEs的切點分別為17.1%、11.18 μg/ml、10.22 mg/L及65 AU。當GA或1,5-AG與FPG聯合時，篩查敏感度可進一步提高（84.79%∶76.82%或82.5%∶69.2%）。
通過汗液無創檢測疾病是近年來發展起來的新手段。EZSCAN糖尿病風險評估系統是一種基於電化學原理檢測汗腺功能的方法。該系統通過檢測電流（糖尿病自主神經病變可導致汗腺功能減退，造成汗液離子濃度和電導率降低）來評估糖尿病風險，不同的研究閾值為30%～50%，敏感度為53%～81%。王衛慶團隊發現EZSCAN評估系統與傳統糖尿病風險預測模型（年齡、BMI、糖尿病家族史、GDM病史、心血管疾病病史、血壓、血脂）聯合可使篩查效能顯著提高（AUC增加12.9%）。
5.3 篩查策略
鑑於我國的臨床實際情況及特點，推薦對不同的對象使用不同的個體化篩查策略，但總體上應遵循兩步法：首先，在高危人群中進行初篩試驗；其次，對初篩結果陽性者予以確診試驗。無論區域間的經濟發展和（或）地理位置如何，兩步法可以提高被篩查對象的初始應答率，並減少需要進行OGTT的人數，同時還具有較好的成本效益。
糖尿病高危者，若FPG或中國版糖尿病風險評分或糖尿病風險預測模型概率大於閾值，直接行OGTT；否則，可根據實際情況選擇糖負荷後2 h尿糖，或任意時點的毛細血管血糖，並根據檢測結果判斷是否行OGTT（圖1）。
6、適宜的篩查頻率
糖尿病高危人群宜每年篩查1次。
無糖尿病危險因素者每3年篩查1次。
7、篩查有無不良影響？
糖尿病篩查除了可能會引起短期的焦慮外，幾乎是無害的，只要對篩檢過程有適當的解釋和適當的隨訪，不會造成長期的心理不良影響。但是，隨著公眾對糖尿病及其可能的長期後果的認識，糖尿病篩查究竟會對心理造成何種影響尚需進一步研究。此外，糖尿病篩查潛在的危害為對篩出的糖尿病前期患者進行藥物治療的不良反應，但這取決於藥物種類和劑量。
8、結語
T2DM主要危及大血管、微血管及周圍神經，導致心肌梗死、卒中、腎衰竭、失明及截肢等嚴重併發症，不僅嚴重影響患者的生活質量，同時也是患者致死的重要原因。2017年中國糖尿病醫療支出已高達1100億國際元，僅次於美國。與非糖尿病者比較，T2DM患者往往需要更多的醫療服務，且所佔用的醫療資源增加2.3倍。一項美國研究顯示2012年未診斷T2DM的經濟總成本為330億美元。我國高達63%的T2DM患者未能得到明確診斷。因此，迫切需要對T2DM進行篩查、診斷及適當的治療。各級醫療機構應在衛生保健系統財政和資源限制範圍內選擇最佳方法。
（1）無論是對個體健康、日常臨床實踐，還是對公共衛生政策而言，T2DM篩查都是重要的。
（2）篩查是發現高危人群，並指導其進行健康生活方式的一種具有成本效益的手段。
（3）在高危人群中篩查可能更具有成本效益。
（4）目前仍缺乏完美的T2DM篩查方法。OGTT的敏感度和特異度最高，但操作煩瑣，依從性較差。並且，過度倚重於OGTT可能是許多T2DM未被診斷的重要原因。
（5）採用兩步法篩查策略，既能提高篩查的準確性，也更具有成本效益。
主要執筆專家
胡 浩 孫子林
共識撰寫及審核專家(以姓氏拼音為序):
郭海健 江蘇省疾病預防控制中心
李國寶 大連西崗站北民樂社區衛生服務中心
許志勇 鹽城市鹽都區秦南鎮北蔣衛生院
楊兵全 東南大學附屬中大醫院溧水分院
志 謝 感謝黃迎春在資料整理中的工作！
附錄1 口服葡萄糖耐量試驗方法
1. 晨07:00—09:00開始，受試者空腹（8～10 h）後口服溶於300 ml水內的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每千克體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內服完。
2. 從服糖第1口開始計時，分別於服糖前和服糖後2 h在前臂採血測血糖。試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸菸，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。
3. 血標本應儘早送檢。
4. 試驗前3 d內，每日碳水化合物攝入量不少於150 g。
5. 試驗前停用可能影響OGTT的藥物，如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7 d。
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