中國康復醫學會 醫學營養MNT 1周前
新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）傳染性極強，人群普遍易感。新冠肺炎患者雖經過積極救治，往往存在不同程度的呼吸功能、軀體功能、心理及社會功能等障礙，採用恰當的康復干預，將有利於消除後遺症，促進患者心肺功能和體能的恢復，減輕焦慮等不良情緒。為了更好地發揮中西醫結合在新型冠狀病毒肺炎康復期的獨特優勢，由中央指導組專家組成員張伯禮院士、王辰院士等相關專家牽頭組織，在武漢抗疫一線的部分中醫藥專家以及華中科技大學附屬協和醫院和武漢市中醫院的相關專家根據臨床觀察及實踐經驗，在綜合國內相關部門發佈的新型冠狀病毒肺炎恢復期相關指導建議（意見）及診療方案的基礎上，共同起草了《新型冠狀病毒肺炎恢復期中西醫結合康復指南（第一版）》，在徵求相關專家意見後進行多次修訂，現由中國康復醫學會和中華中醫藥學會共同發佈，供新冠肺炎恢復期臨床診療參考使用。
一、康復的目標
對於新型冠狀病毒肺炎出院患者，康復的目標主要是改善呼吸困難症狀和功能障礙，減少併發症，緩解焦慮抑鬱情緒，降低致殘率，最大程度恢復日常生活活動能力、提高生活質量。
二、康復的對象和場所
對象：符合《關於印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）的通知》確診病例的診斷標準，經治癒出院的新冠肺炎患者：存在呼吸功能、軀體功能、心理及社會功能障礙，且無康復治療相關禁忌證。
場所：指定的出院後患者康復醫療機構、隔離場所、社區、家庭。
三、康復診療工作原則
1.康復診療工作須嚴格按照國家衛生健康委員會關於《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用範圍指引（試行）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》等文件要求做好各種防護。
2.重視患者康復評估，制定具有針對性的個體化的中西醫結合康復方案，確保患者最大獲益。
3.重視康復科普宣教、心理諮詢，可採取視頻、微信、宣傳手冊等各種方式進行遠程康復指導。
四、康復診療流程
1.新冠肺炎住院康復流程
（1）康復醫生接診（會診）並評估病情；治療師接診，評估患者功能狀態；
（2）康復小組討論，制定康復處方並執行；
（4）康復小組再討論（1周後），調整臨床康復治療；
（5）出院前評估（2~3周後）；
（6）居家康復遠程指導。
2.新冠肺炎門診康復流程
（1）門診康復醫生接診並評估病情；治療師接診，評估患者功能狀態；
（2）康復小組討論，制定康復處方並執行；
（3）患者複診；
（4）康復小組再討論（1~2周後），調整臨床康復治療；
（5）患者隨訪。
3.新冠肺炎居家康復流程
（1）出院前功能評估；
（2）制定居家康復處方，進行出院前健康宣教，並通過微信、視頻監督指導執行；
（3）定期複診；
（4）再評估（1~2周後），調整康復方案。
五、康復評估
（一）呼吸功能評估
1.呼吸困難量表常用的有Borg量表、mMRC量表等。
2.肺功能評定其主要測定指標為：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）、深吸氣量（IC）、肺總量（TLC）。
3.呼吸評定 最大吸氣肌力指數（MIP）、吸氣流速峰值（PIF）、吸氣體積（VC）。
（二）徒手心肺功能評估
1. 6分鐘步行試驗（6MWT）：間接反映受試者攝氧能力和機體耐力。
2.兩分鐘踏步測試：間接反映受試者運動耐力。
（三）徒手肌力評估
1.30秒椅子站立試驗：評估下肢的功能情況，和大腿力量呈顯著相關性。
2.30秒手臂屈曲試驗：評估上肢肌群力量。
（四）徒手柔韌性評估
1.改良轉體試驗：測試軀幹旋轉的柔韌性。
2.抓背試驗：評價肩關節的柔韌性。
3.座椅前伸試驗：評估雙下肢和下背部的柔韌性。
（五）徒手平衡評估
1.單腿直立平衡實驗：評估姿勢穩定性。
2.功能性前伸實驗：評估老年人群的平衡能力。
（六）心理功能評估
1.貝克抑鬱自評量表（PHQ-9）：評估患者抑鬱心境的嚴重程度。
2.廣泛焦慮量表（GAD-7）：評估患者焦慮心境的嚴重程度。
3.創傷後應激障礙檢查表（PCL）:評估患者是否有創傷後應激障礙的情況。
（七）日常生活活動能力評估改良Barthel指數。
（八）生存質量評估 （斷行）世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQ0L-Bref)或健康調查簡表（SF-36）。
（一）康復干預措施
1.健康教育
包括但不限於疾病的認識、康復的意義和重要性、生活方式的調整等。
2.呼吸訓練
如果患者在出院後存在氣促、喘憋、排痰困難等症狀，應在臨床醫療處理的基礎上針對性安排以下訓練：
（1）呼吸模式訓練：包括體位管理、調整呼吸節奏、胸廓活動度訓練等技術。
（2）吸氣肌訓練：如存在吸氣肌功能障礙建議進行吸氣肌訓練，利用閾值呼吸肌訓練器，50%MIP起始，每週增加5%，到70%維持，採用HITT方式
對於部分ICU獲得性虛弱的患者，在使用呼吸訓練器進行吸氣肌訓練，初始負荷為最大吸氣壓的30%，每組5次吸氣，每吸間隔不少於6秒，每次訓練做6組，組間休息1分鐘，頻率每日一次。
（3）排痰訓練：在清潔氣道時可採用主動循環呼吸技術的方法幫助排痰，以減少咳嗽耗能；還可使用振動正壓通氣（OPEP）等器械輔助。
對於有痰液儲留且排痰困難的患者，鼓勵患者先用體位引流的方式進行排痰，建議針對受累肺葉行體位引流，讓患者保持健側肺在下的側臥位，保持氣道清潔，延緩呼吸功能減退，改善呼吸功能。
3.運動處方
（1）有氧運動：有氧運動採用FITT（Frequency頻率、Intensity強度、Time時間、Type類型）原則制定運動處方：F頻率：3-5次/周。I強度：根據患者心肺運動功能循序漸進地調整運動強度，可從非常低強度（運動中心率＜57%或心率上升＜30%HRr或RPE＜9/20）→低強度（運動中心率57-63%HRmax或心率上升30-39%HRr或RPE：9-11/20）→中等強度（運動中心率64-76%HRmax或心率上升40-59%HRr或RPE：12-14/20）。T時間：10-30min/次，前3min為熱身階段，最後5分鐘為整理階段，約為運動中強度的30-40%。（若採用間歇運動形式，計算累計的運動時間）。T類型：持續或間歇的原地踏步、室內/外步行、室內/外踏車、太極等中國傳統功法等。
（2）力量訓練：力量訓練推薦使用漸進抗阻法訓練法，每個目標肌群的訓練頻率是2-3次/w，負荷為8-12RM（即每組重複8-12個動作），1-3組/次。
（3）平衡訓練：合併平衡功能障礙的患者，應予以介入平衡訓練，如康復治療師指導下的徒手平衡訓練、平衡訓練儀等。
（4）中國傳統功法
八段錦是一套獨立而完整的健身法.其中,“雙手託天理三焦”通過上肢的運動可以帶動肋骨上提, 胸廓擴張,脊柱伸展,腹部肌肉牽拉,配合呼吸,有助於改善呼吸功能和消化功能.習練八段錦還可改善 肢體的運動功能,平衡功能以及緩解焦慮緊張的情緒.八段錦每段可做 3～5 次.
太極拳動作緩慢,平穩,講究呼吸與動作配合.動作在起身,屈臂,手臂向內收,蓄勁時,採用吸氣配合；動作在下蹲,伸臂蹬腳及手臂向外開,發勁時, 採用呼氣配合.簡言之,動作外展為呼,內收為吸；動作沉降為呼,提升為吸；發勁時為呼,蓄勁時為吸.不管哪種呼吸,基本要領均為細,勻,深,長。太極拳鍛鍊中的節律性呼吸不僅增強肺通氣和換氣功能, 提高機體攝氧能力，同時肢體運動改善下肢肌肉力量和平衡能力等。24 式太極拳可早晚各練習 1 次.
呼吸六字訣包括“噓(xu)、呵(he)、呼(hu)、呬(si)、吹(chui)、嘻(xi)”，依次每個字6秒，反覆6遍，腹式呼吸方式，吐故納新，調整肝、心、脾、肺、腎、三焦等臟腑及全身的氣機，鍛鍊呼吸肌，改善呼吸功能、和緩情緒，配合肢體動作還可以改善運動功能。建議每天1~2組，根據個人具體情況調整運動方式及總量。
傳統中醫功法可以參照上述有氧運動的處方進行，切不可過勞。熱身和整理運動可以採用靜養、站樁或上下肢輕緩活動。
（5）注意事項：疼痛：當患者存在肌肉骨骼系統的疼痛症狀時，應酌情調整運動處方。乏力：對於輕症出院後患者，可以在監測血氧的情況下循序漸進增加活動強度到中等強度，對於重症患者，建議強度調整的週期應更長。氣促：運動過程前後及整個過程中需強化血氧及症狀監測，出現氣短、喘憋、胸悶等症狀時需要了解患者的指氧水平，小於93%時應終止活動。
4.ADL干預
（1）BADL干預（基礎日常生活活動能力干預）（出院後2-4周內）
對於輕症出院後患者，在出院後兩週內，主要康復焦點主要集中在轉移、修飾、如廁、洗澡等日常活動能力進行評估，評定的重點在於瞭解在進行這些日常活動時是否存在疼痛、呼吸困難肌力弱等因素而導致的日常活動能力障礙，並針對性的予以康復治療。針對重症治療期間因臥床制動等因素產生的攣縮、軟組織損傷導致的疼痛以及關節活動受限的問題，可以通過藥物、物理因子、支具及牽伸等方法進行綜合治療。對於肢體力弱導致的基礎日常活動障礙，可以通過以力量訓練及作業治療訓練的方式進行干預。對於呼吸困難而導致該日常生活活動障礙，需要綜合考慮患者呼吸功能、有氧活動能力、肢體力量等因素，可以考慮對患者進行節能技術訓練或者節能輔助具代償的方式進行干預。
（2）IADL干預（工具性日常生活活動能力干預）（出院後4周以上）
對於輕症及重症出院後患者，出院1個月以後需要關注社會參與度等較高級別日常活動能力，所以建議運動工具性日常活動能力進行評定，並採取針對性治療，工具性日常活動能力主要包括購物、外出活動、食物烹調、家務活動、洗衣服、服用藥物、通訊設備使用、財務處理能力等內容。需綜合考慮患者在完成這些活動時的心理及軀體功能能力，通過模擬實際場景的方式進行訓練，尋找出任務參與的障礙點，建議在作業治療師指導下進行有針對性的干預。
（二）中醫藥康復
（1）治療原則：個體化治療與綜合調護相結合。針對恢復期的主要症狀給予對症治療，患者肺部炎性滲出未吸收完全，肺間質病變，可加用馬鞭草、夏枯草、三稜、莪術等，免疫功能紊亂的可加用四君子湯加減，臟腑功能受損的根據症狀進行臟腑功能辨治。
輕症、普通型患者恢復期：
氣陰兩虛證：
臨床表現：熱退神疲乏力，氣短汗出，自汗或盜汗，乾咳痰少而粘，唇乾納差，舌質淡或紅，苔少或苔薄少津，脈細或細數或細弱。
治法：補肺益氣養陰
推薦方藥：生脈散合補肺湯加減。人參5g、麥門冬9g、五味子6g（打碎）、黃芪20g、熟地12g、紫菀9g、桑白皮9g等。或具有同類功效的中成藥。
肺胃陰虧證：
臨床表現：食慾不振，痰少質黏，潮熱盜汗，口乾咽燥，手足心熱，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋養肺胃，清滌餘邪
推薦方藥：沙參麥冬湯加減，沙參15g、玉竹10g、冬桑葉10g、麥冬15g、生扁豆10g、天花粉10g、生甘草6g等。或具有同類功效的中成藥。
脾胃虛弱證：
臨床表現：納少，脘腹脹滿，食後尤甚，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，舌淡胖苔白，脈緩弱。
治法：補中益氣，健脾和胃
推薦方藥：補中益氣湯或人參歸脾湯。黃芪15g、人參(黨參)15g、白朮10g、炙甘草10g、當歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡12g、生薑9片、大棗6枚等。針對性緩解恢復期患者腹脹、乏力等主要症狀。可選取具有同等功效的中成藥為主。
重症、危重症患者恢復期
痰熱阻肺證：
臨床表現：咳嗽痰多，或色黃，喉間痰鳴，呼吸急促，發熱煩躁，或口渴，舌質紅，苔黃或黃膩，脈數或滑數。
治法：清肺化痰，化瘀通絡
推薦方藥：千金葦莖湯合小陷胸湯加減，黃芩15g、法半夏15g、瓜蔞殼15g、葦莖30g、薏苡仁20g、桃仁15g、冬瓜仁15g、魚腥草30g、浙貝母15g、甘草6g或具有同類功效的中成藥。針對性減少患者肺部炎性滲出，緩解呼吸困難等症狀。
肺痺動喘證：
臨床表現：惡寒、發熱、咳嗽、喘息、胸滿、煩悶不安等，舌紅苔黃，脈數。
治法：清熱化瘀，宣肺平喘
推薦方藥：人參平肺散加減，人參9g、陳皮15g、桑白皮15g、知母15g、炙甘草10g、地骨皮15g、五味子6g（打碎）、茯苓12g、青皮12g、天門冬12g或具有同類功效的中成藥。
肺熱津傷證：
臨床表現：口渴多飲，口舌乾燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數。
治法：清熱潤燥，養陰生津。
推薦方藥：清燥救肺湯加減，冬桑葉10g、桑白皮15g、杏仁10g、麥冬12g、阿膠珠10g、枇粑葉10g、沙參15g、黑芝麻I5g、生石膏30g（先下）、石斛10g等或具有同類功效的中成藥。
脾腎陽虛證：
臨床表現：咳嗽氣喘，咯痰色白清稀、量多，畏寒肢冷，面色白，神疲乏力，頭暈，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弱或細緩
治法：益氣健脾，溫補腎陽
推薦方藥：四君子湯合腎氣丸加減，人參9g、白朮9g、茯苓9g、熟地黃15g、山萸肉15g、肉桂10g、甘草6g等。或具有同類功效的中成藥。
2中醫理療康復
穴位貼敷
選取黨參、炒白朮、白芥子等研細末，加入少許生薑汁或蜂蜜調糊，敷於天突、大椎、風門、肺俞（雙）、中府等穴位，約2小時一次，每日1次，7日為一療程，具體貼敷時間依據患者皮膚反應而定，以患者耐受能力為度。
灸法
選穴神闕、氣海、關元、大椎、肺俞（或風門）、膏肓。採用麥粒灸，3-5日治療1次，5次為1療程；或予艾條灸，每日1次，每次5-10min，以皮膚潮紅為度，可和針刺配合應用。
針刺：
取穴：肺俞、列缺、太淵、三陰交，針用瀉法。腎俞、脾俞、足三里用補法，咽喉腫痛加少商、尺澤；熱重者加大椎、曲池、尺澤；痰熱鬱肺證，加尺澤、曲池、天突；肺陰虧虛證，加膏肓、太溪。實證針用瀉法，虛證針用補法或平補平瀉法。
耳穴壓豆
取穴：風溪、交感、神門、腹、胸、角窩中、腎上腺、咽喉、胃、十二指腸、小腸、大腸、腎、艇中、脾、心、氣管、肺、三焦、內分泌等，取王不留行籽貼在0.7平方釐米的膠布中間,對準穴位貼敷。囑患者每日按壓6次,每次約10分鐘。7天為一療程。
推拿
取穴：少商、列缺、太淵、魚際、大椎、風門、天突、肺俞、脾俞、豐隆、足三里、命門、膻中等穴，點壓、按揉穴位，以酸脹感為宜。
拔罐
取穴：大椎、風門、定喘、肺俞、脾俞、肺部阿是穴（按壓時有酸、麻、脹、痛、沉等感覺和皮膚變化的穴位），留罐不超過10min。
新冠肺炎患者面對疫情的不確定感和不可控制感會出現心理行為應激反應、心理問題甚至精神障礙，所以患者心理康復的目標是穩定情緒，消除負面行為，增強康復信心，提高生活質量。
1. 自我心理調節
① 客觀認識和評估新冠疫情，採取科學的防護措施，增加安全感，舒緩自己的恐懼情緒。
② 識別接納自己的情緒，憂慮、緊張、恐懼是絕大多數人面對疫情的正常反應，接受自己的負面情緒，重新建立新的生活規律，逐步排解負面情緒。
③ 接受家人、朋友和社會的支持和關心，逐漸恢復正常社會關係。
④ 主動獲取心理健康知識和心理保健技巧，必要時主動尋求專業幫助。
2. 專業心理干預
① 專業心理醫師根據新冠肺炎不同時期和不同類型患者的特點制定有針對性的心理干預方案。
② 心理干預前需進行心理評估，必要時由精神科醫師進行診斷和專業量表評估，根據評估結果制定相應的干預方案。
③ 對有失眠、焦慮和抑鬱等需要心理支持的患者進行專業的心理干預治療，必要時予以相關藥物干預。
④ 對有衝動、焦躁和自殺傾向等精神問題患者及時提供精神科會診，制定專業的心理-精神聯合治療方案。
3. 中醫情志療法，如五行音樂療法、移情易性法等，調暢情志，避免不良情緒。
（四） 居家康復指導
1. 保持室內空氣清新，溫度溼度適宜，定時開窗通風。
2. 根據氣溫變化及時增減衣物，防止感冒。
3. 定期消毒，保證家中衛生；注意手衛生，預防感染及傳染。
4. 保持居家隔離，避免去人員密集的公共場所，減少相互接觸。
5. 根據專業康復醫師制定的居家康復計劃，循序漸進進行康復治療，保證合理膳食及充足的睡眠時間。
6. 調整心理狀態，恢復身體體能，逐步迴歸社會。
7. 關注重症患者可能遺留的後遺症，定期複查，制定有針對性的綜合康復方案。
8. 中醫康復預防方案 按摩、燻灸保健穴位如大椎、關元、氣海、中脘、足三里等；室內採用艾條燻灸或芳香利溼中藥燻蒸，也可以製成香囊佩戴；中國傳統功法鍛鍊也可進行。
（五）合理膳食
新冠肺炎康復期患者結合自身身體基礎，擬定合理膳食：
1.適當限制食量、控制肉類攝取，每天宜攝入優質蛋白質150-200g。
2.飲食宜溫、宜軟、宜少食多餐，宜食富營養而易消化的食物，烹調方法以蒸煮為佳。每天宜攝入谷薯類食物250-400g，新鮮蔬果500-700g。
3.補充足量水分，1500-2000毫升/日，宜多次少量飲用，以白開水或淡茶水為好。
4.適當食用具有補氣養陰、清肺化痰功效的食物，如山藥、百合、蓮子、紅棗、銀耳、梨、藕、荸薺、鴨肉、蘿蔔、陳皮、蘆筍、蒲公英、魚腥草、薏苡仁等。
七、注意事項
1.通過體格檢查、問卷量表、輔助檢查等方法，全面、詳細的評估患者的呼吸功能、軀體功能、日常生活能力、心理狀態及社會參與等方面的障礙及嚴重程度，為制定康復方案提供依據。
2.掌握康復治療的適應症和禁忌症，遵循個性化原則，尤其針對高齡及存在多種基礎疾病的患者，加強治療安全性。
3.康復治療應注意生命體徵的監測，保障治療的安全和有效，適當調整治療週期，建議有條件的醫院佩戴指脈氧監測儀進行相關評估和治療。
4.出院病人康復治療應減少因不確定氣溶膠生成造成病毒擴散的風險，避免交叉感染。
5.患者若為體質虛弱者，刺激不宜過強，康復運動以微汗為度，任何不適感立即終止治療，上報康復醫師，完善檢查，及時處理。
附：編寫說明
自新冠肺炎疫情暴發以來，在黨中央的堅強領導下，全國各族人民萬眾一心、眾志成城、聯防聯控、共克時艱。當前，中國疫情防控阻擊戰已經取得階段性重要成果，國內疫情已經基本得到控制。據國家衛健委通報，目前新冠肺炎治癒患者全國累計有7.6萬餘人。臨床觀察發現，患者雖經過積極救治，但往往存在不同程度的呼吸功能、軀體功能、免疫功能、心理及社會功能等損傷。為了更好地發揮中西醫結合在新冠肺炎患者康復中的優勢，促進患者早日恢復身心健康，早日迴歸崗位、迴歸社會，在中央指導組全程指導下，在中國康復醫學會和中華中醫藥學會的支持下，由中央指導組專家組成員張伯禮院士、王辰院士等相關專家牽頭組織，在武漢抗疫一線的部分中醫藥專家以及華中科技大學附屬協和醫院和武漢市中醫院的相關專家共同起草了《新型冠狀病毒肺炎恢復期中西醫結合康復指南（第一版）》。該指南編寫組在綜合國家中醫藥管局制定的《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫康復指導建議（試行）》、湖北省新冠肺炎疫情防控指揮部醫療救治與疾控組組織相關專家編寫的《湖北省新冠肺炎中西醫結合康復診療方案（試行）》、中國康復醫學會發布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間康復診療工作綜合指導意見（第二版）》和《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第一版）》基礎上，結合武漢地區新冠肺炎恢復期臨床表現及病證特點，按照中西醫結合、支撐醫學觀察、便於實施、利於堅持等原則，參考了武漢部分醫院患者康復實踐而制定。《新型冠狀病毒肺炎恢復期中西醫結合康復指南（第一版）》形成初稿後，徵求了國內中西醫呼吸、中西醫急診、康復、心身等相關領域專家的意見並進行多次修訂。現由中國康復醫學會和中華中醫藥學會共同發佈，供新冠肺炎恢復期臨床診療參考使用。
由於目前對新冠肺炎康復規律的認識尚待進一步探索和提高，加之編制時間緊張，指南難免會有一些不足之處，敬請各位同道不吝指正，以便在康復實踐中不斷加以補充完善。
專家指導組
姓名
單位
職務
專業
職稱
張伯禮
天津中醫藥大學
校長
中醫內科學
教授
王辰
中國工程院、中國醫學科學院/北京協和醫學院
副院長、院校長
呼吸病學與危重症醫學
教授
李蘭娟
院長
傳染病
教授
黃璐琦
中國中醫科學院
院長
中藥資源學
教授
仝小林
副院長
中醫內科學
方國恩
中國康復醫學會
會長
康復醫學
教授
牛恩喜
中國康復醫學會
黨委書記兼常務副會長
康復醫學
教授
陳立典
福建中醫藥大學
黨委書記
康復醫學
教授
劉清泉
院長
中醫重症醫學
胡豫
院長
血液病學
教授
執筆專家
姓名
單位
職務
專業
職稱
夏家紅
副院長
心胸外科
陶靜
福建中醫藥大學
副校長
中醫康復學
夏文廣
副院長
康復醫學
熊莉娟
王 剛
康復科主任
康復醫學
金 陽
副院長
呼吸病學
蔡威
副院長
胃腸外科
李建生
河南中醫藥大學
副校長
呼吸病學
張俊華
天津中醫藥大學
處長
循證中醫藥學
研究員
雒明池
院長
中醫康復學
曹雄晶
無
公共衛生
主管技師
楊豐文
天津中醫藥大學
無
循證中醫藥學
助理研究員
黃明
天津中醫藥大學
無
中醫內科學
博士
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