現代，很多醫家都格外青睞《傷寒論》的學習，而對於《金匱要略》往往不太重視，但二者本同出一源，只重傷寒而不學金匱，會導致中醫思維體系和臨床實戰技能出現疏漏，而制約中醫水平的提升。
中醫在線精醫大學創始教授李成衛老師說：“學好傷寒，更要學好金匱”。傷寒金匱並重，才是完善仲景思維體系的王道。
今天，我們一起來學習一下《金匱要略》中栝樓桂枝湯證原文如何用八步法分析。
栝樓桂枝湯 · 原文
栝樓桂枝湯見於《金匱要略》第二篇痙病第11條，講的是痙病，太陽病脈沉遲而無汗也用桂枝湯治療的情況。下面先看一下原文。
【原文】太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。（《金匱要略》第二篇11條）
栝樓根二兩 桂枝（去皮）三兩 芍藥三兩 生薑（切）三兩 大棗（擘）十二枚
甘草（炙）二兩
煎煮方法：上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食傾，熱粥發之。
八步法分析·瓜蔞桂枝湯
八步法全稱辨證論治八步法，是抓主症、辨病機、治未病、策略選擇四個步驟，均拆分為辨識與處理兩個步驟、一共有八個步驟的辨證論治操作模式。
它以《傷寒論》、《金匱要略》為基礎提出，可以普適於中醫學的各個學科。
八步法從第一步觀其脈證收集臨床信息到第八步依法合方，這是因機證治、理法方藥的辨證論治完全展開的思維過程。八步法表格及原文八步分析如下：
第一步 觀其脈證
觀其脈證：這一條的脈證臨床表現可以分為兩組。一組是全身症狀，也就是“太陽病，其證備”，另一組是局部的主症，也就是痙病的主症，“身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙”。
第一組，全身的症狀中，“太陽病，其證備”是指太陽病的提綱證，頭項強痛，惡寒等已經具備。需要注意的是這裡講的只是證備，沒有講脈備，也就是說，這裡不具備典型的太陽病的浮脈，它的脈象是沉遲的，所以原文當中在沉遲的脈象前加了一個反字叫“脈反沉遲”。
第二，這裡只是說的是“太陽病，其證備”，並沒有明確說它是太陽中風、太陽傷寒，原文裡也沒有說它是有汗、無汗，也沒有標明它是剛痙、柔痙，所以，理解這一條不可以簡單地以方測證，因為用了桂枝湯，所以說它是太陽中風證應該具備了，這是需要注意的，這也是理解這一條最為關鍵的地方。
另一組脈證是“身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙”，其中，“身體強，几几然”是痙病的表現。痙病風強病也，以身體強直、四肢抽搐、甚則角弓反張為主症的疾病。這一條裡講的“身體強”，指全身的筋脈強直，“几几然”，“然”是某種樣貌的意思，“几几然”指身體強直不是特別嚴重。
第二步 知犯何逆
知犯何逆：是病因病機分析。本條兩組臨床表現對應兩個病機要點，外感邪氣侵襲、營衛鬱遏和筋脈失於津液濡養。
“傷寒一日，太陽受之”。那麼“太陽病，其證備”也就說明本條的病因為外感風寒溼，病機為外感所得的風寒溼邪氣束縛肌表引起營衛鬱遏。
“諸頸項強，皆屬於溼”，這說明本條的“身體強，几几然”的病機，既有風寒溼邪氣阻閉肌表的一面，也有溼鬱化燥，或素體津液不足，導致全身的筋脈失於津液濡養的一面。
“脈反沉遲”，不是沉遲無力的裡陽虛的脈象，而是尤怡所說的“津液少而營衛之行不利”的沉遲有力的脈象，這也表明津液不足，也就是這一條兩組臨床表現是由風寒溼邪氣侵襲肌表引起太陽病的基礎上兼見有筋脈失於濡養引起的。所以，尤怡概括本條的病機是“風淫於外，津虧於內”。
第三步 辨識未病
辨識未病：是風險防範和間接治療。風險防範，一是要防範疾病的傳變，二是要防範藥物的損傷。
本條病在表，所以防範邪氣化熱入裡是第一個治未病的要點。
病在表應該用汗法，本條津液已虧，所以尤其不可以發汗太過，這個是第二個治未病的要點。
營衛、津液生於中焦，調治中焦，以間接解表、舒緩筋脈的強直這是本條治未病的第三個要點。
第四步 策略選擇
策略選擇：是權衡對症治療、病機治療、未病的預防性治療或者是間接治療，確定三者之間的先後、偏重關係。
本條病在表當發汗，津液已虧應當滋生，又要防範邪氣化熱入裡，三者權衡，應該以發汗解表為主，兼以滋生津液、舒緩筋脈，注意不要發汗太過。
以後的四個步驟就是逐一思考針對主症的治療、病機的治療、未病的治療以及三者之間最後的整合與協調。
第五步 隨證治之
隨證治之：是針對主症的治療。仲景所說的“證”是症狀的意思，隨證治之，也就是在病機、治法分析基礎上的對症治療，尤其是針對主症的治療。
這裡主症有三個含義，一是患者最痛苦的症狀，二是疾病、證類診斷關鍵的臨床表現，三是治療方案中主要處理的症狀。從原文來看，這一條的主症應該是“身體強，几几然”，也就是全身的強直性的痙攣。
這是由邪氣阻閉和津液虧虛兩個方面的原因導致的全身筋脈失於津液濡養所引起，在《傷寒論》和《金匱要略》範圍內，這個主症要比局部的筋脈失於津液濡養形成的筋脈肌肉的強急、拘攣要嚴重，比如芍藥甘草湯證的腳攣急、葛根湯證或者是桂枝加葛根湯證的“項背強几几”，它又比後面要講到的大承氣湯證的“臥不著席”也就是角弓反張要輕一些。
桂枝湯解肌祛風，疏通邪氣阻閉，對“身體強，几几然”有治療作用，而且是主導性的治療作用，但是這個作用在八步法的分析體系中放到第六步治病求本中分析，所以，把這一條的主症“身體強，几几然”稱為天花粉、栝樓根證。天花粉，栝蔞根，甘寒潤燥，味苦清熱，具有清熱生津，養筋潤燥，舒緩筋脈的作用。
第六步 治病求本
治病求本：《內經》雲“治病求本，本於陰陽”。所以我們把針對病機，尤其是針對全身病機的治療稱為“治病求本”。
這一條原文只說“太陽病，其證備”，沒有明確說它是有汗的太陽中風還是無汗的太陽傷寒，所以針對本條的病機，風寒溼鬱閉引起的太陽病，治療太陽傷寒的麻黃湯和治療太陽中風的桂枝湯都有應用的可能。
治療未病：也就是風險防範和間接治療。這一條既要防範邪氣化熱入裡，更要防範發汗太過。
本篇第4條“太陽病，發汗太多因致痙”，太陽病發汗太過會導致津液損傷引發痙病，那麼，本條，已經出現了痙病的表現“身體強，几几然”，發汗的時候更應該小心。
《傷寒論》裡應用麻黃湯發汗解表，治療太陽傷寒，非常小心。比如，桂枝湯治療太陽中風，第一次服藥之後如果表不解可以繼續服用桂枝湯。
但是，用麻黃湯治療太陽傷寒的時候，如果一服汗後表不解，不是繼續服用麻黃湯，而是改服桂枝湯，因為桂枝湯發汗力量柔和，如果繼續服用麻黃湯，容易導致汗出太過，病反不解或誘發它變，也是這個原因。
《傷寒論》在治療太陽病誤治後正氣損傷，或者太陽病脈浮弱，無論有汗無汗，均用桂枝湯而不用麻黃湯來治療。陳修園明確指出這種情況不用麻黃湯的原因是：“惡其太峻”。
《傷寒論》第50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以營氣不足，血少故也。”這裡，脈浮緊，發汗應當用麻黃湯；尺中遲，不可發汗，即不可用麻黃湯的意思。
這一條的“脈反沉遲”，提示麻黃湯不可以用，跟第50條的思路是一致的，都是因為麻黃湯發汗力量峻猛，容易引起發汗太過，它的風險太大，所以改用發汗力量較為柔和的桂枝湯來治療，這是在《傷寒論》和《金匱要略》中一個非常重要的用方特點。
第八步 依法合方
依法合方：也是八步法的最後一步，要將第五、第六、第七步的治療，依據治法整合成一個完整的方劑。
第五步隨證治之確定“身體強，几几然”為天花粉、栝樓根症，可以用栝蔞根甘寒潤燥，生津養筋來治療。第六步治病求本，確定“太陽病，其證備”，可以用麻黃湯或者是桂枝湯來治療，第七步通過治未病分析，否定了麻黃湯，這就是為什麼我們這一條無論有汗無汗，都用桂枝湯的原因。
桂枝湯溫通經脈，調和營衛，解肌祛邪，與栝樓根二者相配，可以滋內解外、緩急止痙，由於主症是“身體強，几几然”，所以將栝樓根置於方名的前面，把整個方劑叫做栝樓桂枝湯。
【栝樓桂枝湯八格表】
太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。（《金匱要略》第二篇11條）
總結
以上是用八步法分析痙病的第11條的診治思路。有了這個基礎，當重讀原文時，就會發現原文的敘述次序剛好是全身病機、主症、未病和最後決策的過程。
“太陽病，其證備”是全身的症狀和病機，提示治療上麻黃湯和桂枝湯兩個方劑都有應用的可能。
“身體強，几几然”是主症，提示可以用天花粉栝樓根來治療。
“脈反沉遲，此為痙”提示麻黃湯的風險太大，應該改用桂枝湯，所以無論它有汗還是沒汗，這個條文中都用的是桂枝湯。
最後一句，“瓜蔞桂枝湯主之”整合了以前幾個步驟，給出了發汗為主導、兼以生津舒筋的治療方劑，瓜蔞桂枝湯。
本文摘自李成衛老師主講的八步法學懂《金匱要略》，李老師的八步法體系，可以普適於中醫學的各個學科，讓我們面對古人的思想是，不再畏懼，並將其道理融會貫通。
很多同學聽完之後，表示收穫了很多，學習到了一種新的分析問題、分析疾病的思維方式！
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