摘自：《中華外科雜誌，2019,57(7):481-487》
中華醫學會外科學分會膽道外科學組
中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會
膽道感染通常的誘因有膽道先天性疾病、結石、腫瘤、創傷等,導致膽汁排出受阻等,首要治療原則是解除梗阻病因,通常需要外科手術和(或)內鏡治療，包括肝切除、膽管切開取石T管引流、膽腸吻合、經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)及經皮經肝穿刺引流(PTCD)等方法，同時必須聯合規範的抗菌藥物治療。必須明確的是，抗菌藥物治療不可替代有效的病因治療及充分的膽道引流。
根據中國細菌耐藥網2005-2017年監測數據，膽道外科近年的細菌感染流行病學呈現以下特徵:
(1) 膽道感染的細菌菌群分佈以革蘭陰性菌為主,平均佔67.5%,前三位是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌佔32.5%,以腸球菌屬為主；
(2) 除銅綠假單胞菌以外，膽道感染中革蘭陰性菌仍然對碳青黴烯類敏感率最高 ,但耐藥性近年有上升趨勢。腸球菌屬也出現了對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株,給臨床抗菌藥物的應用帶來嚴峻挑戰；
(3) 膽道感染通常合併厭氧菌感染。
本共識循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照GRADE系統進行分級，證據等級分為高、 中、低、極低4級，推薦強度分為強烈推薦（強）和一 般性推薦（一般）兩級。
膽道感染嚴重程度分級
推薦意見:推薦按照TG18分級標準對急性膽 道感染嚴重程度進行分級（表1,2）。
二、膽道感染治療中樣本採集及細菌學檢查的規範
推薦意見：
除I級急性膽囊炎患者外，應在任何有創性診療操作開始時抽取膽汁送細菌培養。儘可能在使用抗菌藥物前採集膽汁樣本,經外科方式獲得的標本應在臨近採樣時做好標識,選用防漏容器。
（1）因不除外厭氧菌感染或混合感染的可能，宜在採樣後即刻進行需氧和厭氧培養接種;不可用拭子（包括拭子後浸入液體）的方法送檢;
（2）可使用血培養瓶接種膽汁，採樣後立即接種,需氧瓶和厭氧瓶各接種8〜10ml;細菌培養≧1ml、真菌培養或結核培養≧10ml膽汁;厭氧培養以床旁接種最佳，如轉運需特殊厭氧轉運培養基或使用厭氧血培養瓶,應提前聯繫微生物實驗室,並在注入前排空注射器的氣泡;
（3）使用血培養瓶作為培養基時，應在接種前消毒培養瓶橡膠帽，使用70%乙醇消毒且待幹（約需1min）。
送檢注意事項:不建議將膽汁注入拭子用的容器;不允許將採樣後的注射器直接送檢。採樣後應儘快送檢;推薦15min內室溫送檢,否則標本應置於室溫保存且不宜超過2h,但延遲送檢不利於苛養菌及厭氧菌的檢岀。（推薦強度：強，證據等級:低）
三、急性膽道感染（急性膽囊炎和急性膽管炎）的抗菌藥物應用指徵和用藥方案
推薦意見：
1.I級和II級急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素,如頭孢呋辛、頭孢曲松等，同時聯合硝基咪唑類藥物,或直接選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
2.III級急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類,如頭孢他啶、頭孢吡肟等，同時聯合硝基咪唑類藥物;或直接使用β內酰胺酶抑制劑複合製劑、碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南或替加環素等。
3.梗阻性黃疸出現膽道感染症狀如腹痛、體溫升高、血白細胞計數＞10.0x109/L時,在膽汁引流通暢的基礎上，需應用抗菌藥物治療。經驗性用藥給予第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、孢他啶等聯合硝基咪唑類;或碳青黴烯類,如亞胺培南、美羅培南等或替加環素。 警惕合併有革蘭陽性菌感染，可給予萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺。儘量取得膽汁進行細菌培養，儘早施行目標性治療。
4.細菌培養結果顯示為多重耐藥菌時，參考共識第七部分。β內酰胺類藥物過敏或經藥物敏感試驗結果證實者，可使用喹諾酮類藥物。
5.依據抗菌藥物代謝及效應動力學特點，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、替加環素等，保證藥物在膽汁中達到足夠的濃度。（推薦強度：強，證據等級:低）
四、膽道感染患者停藥指徵及抗菌藥物療程
推薦意見：
1.停藥指徵：
（1）體溫正常72h以上；
（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現緩解或消失；
（3）血常規白細胞計數正常；
（4）PCT<0.05ug/L；
（5）III級以上急性膽道感染患者，血流動力學指標及重要器官功能恢復正常。
2.I、II級急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術前或手術中使用,術後應用盡量不超過24h。
3.III級急性膽囊炎患者抗菌藥物治療至感染控制（手術切除或膽囊穿刺造痿術）後4〜7天。
4.在有效膽汁引流基礎上，急性膽管炎患者抗菌藥物應用應持續至停藥指徵時。（推薦強度：強，證據等級:低）
五、慢性膽囊炎的抗菌藥物應用指徵和用藥方案
慢性膽囊炎未急性發作時，不使用抗菌藥物治療急性發作時，使用急性膽囊炎治療方案。
六、反覆發作膽道感染的抗菌藥物應用策略
推薦意見:反覆發作的膽道感染以革蘭陰性菌 最常見，常伴耐藥菌感染。可首先應用第三、四代頭孢菌素，聯合抗厭氧菌藥物或選用β內酰胺酶抑制劑複合製劑，療效欠佳時應儘快改用碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南等或替加環素。在經驗性使用抗菌藥物治療的同時應加強病原菌和耐藥性監測，為後續調整治療方案提供可靠依據。此外，有效的膽汁引流和營養支持有助於提高療效， 對膽道外科疾病的針對性治療是控制膽道感染的 關鍵。（推薦強度：強，證據等級:低）
七、多重耐藥菌群膽道感染的抗菌藥物治療策略
在有效外科治療的基礎上，需儘早實施目標性治療，根據藥物敏感試驗結果結合藥物的藥動學和藥效學等特點選用敏感抗菌藥物。（推薦強度：強，證據等級：低）
八、特殊患者膽道感染抗菌藥物應用的推薦意見
推薦意見：
1.對於老年膽道感染患者,青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類抗菌藥物是首選。萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧等藥物在具有明確指徵時可以選用,但給藥方案要個體化,必要時進行血藥濃度監測。氨基糖苷類需儘量避免使用。（推薦強度:強，證據等級：中）
2.肝腎功能減退患者膽道感染的預防和治療應避免使用可導致肝腎毒性反應的抗菌藥物;需根據患者肝腎功能減退程度及抗菌藥物藥代動力學的特點調整給藥劑量及方法，並嚴密監測肝腎功能和血藥濃度,以調整給藥方案。（推薦強度:強，證據等級:高）
3.妊娠期應選用藥物毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響、無致畸作用的抗菌藥物;對母體和胎兒有毒性作用但有明確應用指徵時，應請婦科醫師會診,在其指導下慎用;避免使用對胎兒有致畸作用或有明顯毒性作用的抗菌藥物。（推薦強度:強，證據等級：高）
4.免疫功能不全患者發生膽道感染時應立即經驗治療,然後根據細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇敏感抗菌藥物，給藥途徑以靜脈用藥為宜，同時治療免疫功能低下。（推薦強度：一般，證據等級：中）
膽道感染一旦確診或高度懷疑,首先需要依據患者的全身情況、實驗室檢查和輔助檢查結果等評估其嚴重程度分級。依據分級不同選用不同的抗菌藥物治療方案，同時進行細菌學檢查及藥物敏感試驗。重症患者需要轉入ICU進行專門治療。
參與本共識討論和審閱的專家名單（按姓氏漢語拼音為序）：略
閱讀更多 青芽健康 的文章
