結直腸癌是全球第三大最常見癌症和第二大癌症死亡原因。晚期/轉移性結腸癌和直腸癌（IV期）的5年生存率非常低，估計分別為14%和15%，急需新的治療藥物、新治療技術改善治療現狀。
據估計，約10-15%的結直腸癌患者會檢測出MSI-H（微衛星不穩定性）或dMMR（錯配修復缺陷），這些患者預後更差。但是，在MSI-H（微衛星不穩定性）或dMMR（錯配修復缺陷）的結直腸癌患者的後線治療中，派姆單抗獲得了突出的成績。
2017年5月，FDA加快批准pembrolizumab（派姆單抗，Keytruda）用於治療使用尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康治療後進展的MSI-H或dMMR結直腸癌的患者。
K藥，派姆單抗
近日，默沙東(MSD)宣佈pembrolizumab（派姆單抗，Keytruda）一線治療微衛星不穩定性高(MSI-H)或錯配修復缺陷(dMMR)不可切除或轉移性結直腸癌患者的臨床III期KEYNOTE-177研究達到一項雙重主要終點，無進展生存期(PFS)。
基於獨立數據監查委員會(DMC)進行的中期分析，Keytruda單藥治療與化療（mFOLFOX6或FOLFIRI，聯合或不聯合貝伐珠單抗或西妥昔單抗）相比，表現出了具有統計學意義和臨床意義的PFS改善。該研究將繼續進行，不變更另一項雙重主要終點，評價總生存期(OS)獲益情況。
在隨機，開放標籤的III期KEYNOTE-177研究中，將308例患者隨機分為兩組。試驗組，每3周接受一次200 mg 派姆單抗治療，最多35個治療週期（最長約2年）；對照組選擇以下基於化學治療的方案之一：
- mFOLFOX6（氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，奧沙利鉑）；
- mFOLFOX6+貝伐珠單抗（每2周的第1天，5mg/kg 靜脈注射）；mFOLFOX6+西妥昔單抗（400mg/m2 靜脈注射，然後250mg/m2，每2週一次）；
- FOLFIRI（氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，伊立替康）；
- FOLFIRI+貝伐珠單抗（5mg/kg 靜脈輸注，每2周為1個週期的第1天）；
- FOLFIRI+西妥昔單抗（400mg/m2 靜脈輸注，然後250mg/m2，每2週一次）。
派姆單抗是PD-1的單克隆抗體，可阻斷PD-1與PD-L1和PD-L2的相互作用，解除免疫應答抑制，恢復免疫系統的監測和應答。雖然還沒有宣佈無進展生存期PFS的具體改善數據，但是我們相信MSI-H結直腸癌患者使用派姆單抗治療相對於化療（包括目前mFOLFOX6聯合貝伐單抗的標準治療方案）來說，會是一個更優的選擇。
本試驗首次使用派姆單抗治療晚期結直腸癌進行頭對頭研究，特別是抗PD-1單藥療法，一線治療環境中的這些數據為派姆單抗單藥治療MSI-H或dMMR的腫瘤患者提供了進一步獲益的證據（抗腫瘤出國就醫愛諾美康編譯整理）。
目前，在美國最新版結直腸癌NCCN治療指南中，一線治療的首選方案仍然是化療。如果III期KEYNOTE-177臨床試驗能夠順利獲得可喜的治療數據，結直腸癌患者的一線治療方案有望被改寫！
結腸癌指南更新
直腸癌指南更新
2020年第二版結直腸癌NCCN治療指南建議
確診為晚期結直腸癌後，首先要區分患者病情及身體狀況水平，經過一系列檢查後，患者可分為：適宜高強度治療和不適宜高強度治療的兩類患者，然後再選擇不同的用藥方案。
通常，這類患者一線治療時，要選擇以多藥化療為基礎的聯合進行治療。化療方案可以分為三種情況：①含奧沙利鉑的化療（FOLFOX、CAPEOX）；②含伊立替康的化療（FOLFIRI）；③含奧沙利鉑+伊立替康的化療（FOLFOXIRI）。
化療方案±貝伐單抗或者(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅適用於KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半結腸癌)
①改用一線沒有使用的化療聯合方案或者化療單藥（如一線用含有奧沙利鉑的FOLFOX，二線改用含有伊立替康的FOLFIRI或單藥伊立替康）；
②在二線①方案的基礎上再聯合抗血管生成藥物（貝伐單抗仍為聯合化療的首選，也可以改用ziv阿柏西普或雷莫蘆單抗）；
③在二線①方案的基礎上再聯合貝伐單抗或者(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅適用於KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半結腸癌)；
另外，若基因檢測突變陽性還可以選擇靶向藥或者免疫治療藥物。
④康奈非尼+(西妥昔單抗或帕尼單抗)(BRAF V600E突變陽性)；
⑤[納武單抗±伊匹單抗]或派姆單抗(僅適用於dMMR/MSI-H)；⑥曲妥珠單抗+(帕妥珠單抗或拉帕替尼)(適用於HER2擴增且RAS和BRAF均野生型的腫瘤）。
⑦拉羅替尼或恩曲替尼（NTRK基因融合突變）
包括瑞格菲尼、TAS-102或者最佳支持治療（姑息方案）。
一線用藥選擇：
①輸注5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣±貝伐單抗；②卡培他濱±貝伐單抗；③西妥昔單抗或帕尼單抗)(2B類證據，僅適用於KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半結直腸癌)；④納武單抗或派姆單抗(僅適用於dMMR/MSI-H)；⑤納武單抗+伊匹單抗(2B類證據，僅適用於dMMR/MSI-H）；⑥曲妥珠單抗+(帕妥珠單抗或拉帕替尼)(適用於HER2擴增且RAS和BRAF均野生型的腫瘤）。
經以上一線治療後，若患者身體功能狀態無改善，需選擇最佳支持治療（姑息治療）；
經以上一線治療後，功能狀態得以改善，可改用從頭開始高強度治療方案。
最後的治療選擇是，瑞格菲尼或者TAS-102（三氟胸苷+tipiracil）或者最佳支持治療（姑息療法）。（抗腫瘤出國就醫愛諾美康編譯整理）
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