上圖中右邊的少年，今年15歲。
看起來，他現在一切都很正常。
然而，就在半個多月前，
他剛剛經歷了一場生死考驗！
在車禍中他被嚴重撞擊，
看起來體表沒什麼明顯傷痕，
但受到的內傷卻兇險而隱匿。
關鍵時，醫生的“固執”救了他一命
//車禍傷少年病情暗藏兇險
3月中旬的一天晚上，15歲的童童（化名）坐在小夥伴的電動車上出去玩。穿過村頭的公路時，電動車與一輛轎車相撞。
童童的腹部受到猛烈撞擊 ，隨即因為明顯腹痛送到當地醫院就診。
在當地醫院檢查發現，童童有輕度腹膜刺激徵，即腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，這是腹內臟器破裂後出現的主要體徵。
CT等檢查顯示，童童胰腺輕度挫傷，澱粉酶輕度升高，但生命體徵平穩。
在當地醫院對症治療一天後，童童的腹痛症狀並未減輕，而是逐漸加重。當晚，童童被緊急轉診到河南省人民醫院，住進肝膽胰腺外科三病區。
聽值班醫生說了童童的情況後，肝膽胰腺外科主任李德宇憑多年豐富的臨床經驗判斷，童童的病情不簡單。
他趕緊給童童做了查體，發現雖然生命體徵平穩，但心率較快，體溫較高，腹膜炎的症狀比較嚴重。
李德宇就像經驗豐富的偵探，立即在心裡開始了一番偵測推理。
一般來說，出現腹膜炎有兩種情況：
一種是實質性臟器出血，比如肝破裂或脾破裂。
另一種是消化液滲漏導致的化學性腹膜炎。
如果是前者的話，患者的疼痛往往不劇烈，反跳痛不明顯。而且，一定會出現生命體徵的變化，比如血壓降低、脈搏跳動加快，甚至會出現休克。
童童卻沒有休克或失血表現。李德宇推斷，童童應該是某個消化器官破裂，消化液滲漏，導致了化學性腹膜炎。
一項肝功能檢查的指標也進一步為他的推斷提供了證據：白蛋白明顯降低。童童肝功能正常，人體白蛋白不會突然降低，除非是消化道穿孔引起了周圍炎症反應。
如果是臟器出血，或許還能自己止住；但如果消化道穿孔，則必須找到穿孔部位，手術修補。因為消化液腐蝕性很強，它會不斷腐蝕穿孔部位，很難自己癒合。
李德宇決定，馬上安排急診手術，探查到底是哪個空腔臟器破裂了。
接下來的探查過程，可謂一波三折。
//醫生“固執”地尋找隱蔽的致命傷口
就在準備手術前，童童的腹痛很奇怪地減輕了。還要繼續急診手術嗎？患者家屬和部分年輕醫生都產生了疑問。
“腹脹情況有沒有加重？生命體徵怎樣？精神狀態如何？”李德宇問。
“腹脹加重了，生命體徵平穩，但精神狀態比之前變差了……”主治醫生回答。
“馬上手術！”李德宇說。
手術開始，先做了腹腔鏡探查。發現肝左外葉有小裂傷，但出血已經凝住了。腹腔積液不多，沒發現明顯的消化液。
手術團隊繼續重點探查胰頭、十二指腸區域。發現胰頭有明顯挫傷，但沒有斷裂。參與手術的醫生都問，是不是可以放個引流管結束手術了？
李德宇沉默了。目前的發現跟他的判斷有出入。十二指腸位於腹膜後，位置隱蔽，如果十二指腸某處穿孔卻沒有及時發現，死亡率非常高，即使僥倖活下來，也會造成十二指腸瘻，病程長、預後差、花費巨大。
漏診的代價是無法承受的，寧肯“激進”一點。李德宇決定開腹繼續探查，一定要找到穿孔的部位。
整個後腹膜打開後，在精心的探查下，終於在童童的十二指腸水平部發現一處嚴重的挫裂傷，腹膜後有消化液積聚。
李德宇長出一口氣：孩子得救了！
這個傷口為什麼那麼致命呢？
從挫裂的十二指腸傷口處流出的消化液，裡面含有胃酸、胰液、膽汁，腐蝕性極強，平常人吃進去的肉、蛋白質等，都是靠它消化的。一旦流出去，就像硫酸一樣，會導致周圍組織、器官的炎症，病情會越來越嚴重，死亡率高達70%！
找到病灶以後，手術團隊餘海波、陶連元、任志元為童童進行了十二指腸修補、遠端胃切除、胃腸吻合、T管引流手術。
也就是說，讓胃裡的食物不再經過十二指腸，臨時先“改道”了，膽汁也先引流出去，減輕剛修補好的十二指腸壓力，保證它能順利癒合。
3月31日，逃過一劫的童童恢復良好，很快就能出院了。
//車禍中受傷司機高度警惕這種病
李德宇說，童童的十二指腸挫裂傷，屬於一種比較少見且隱匿的疾病。如果診斷及時，它的預後良好。一旦漏診，後果卻很嚴重。
對車禍傷患者，一旦出現嚴重的腹膜炎，就要懷疑它的可能性。尤其是被方向盤擠壓腹部的司機，最容易發生。
臨床醫生可先判斷患者是出血性腹膜炎還是化學性腹膜炎。沒有出血或休克症狀，腹脹加重，精神變差，並且腹痛時輕時重，就要高度懷疑十二指腸破裂導致的化學性腹膜炎。
這時，一定要堅持仔細探查，找到破裂部位進行修補。十二指腸的位置很隱蔽，有必要時須開腹探查，儘早找到病灶，儘早修補，為患者爭取康復機會。
李德宇
教授，主任醫師，醫學博士，享受國務院特殊津貼專家，河南省人民醫院大外科教研室主任，肝膽胰腺外科主任。從事臨床工作30多年，在肝、膽、胰腺腫瘤的臨床診治方面積累了豐富的臨床經驗，尤其在肝門部膽管癌和胰頭癌的手術治療上具有獨到的心得和良好的效果。近年來致力於精準和微創理念在肝膽胰外科中應用和推廣，能熟練行腹腔鏡下胰十二指腸切除術、腹腔鏡下肝切除術、腹腔鏡脾切除斷流術、腹腔鏡胰體尾切除術等，取得良好臨床效果。
我是省醫人，我願為您服務！
-總第477期-
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