原創 向問東 璞公英 2020-2-22
2020年2月14日的北京，大雪紛飛。以往騷動的節日，在新冠疫情的大背景下，感覺天地肅殺。有專家預估新冠疫情應該一兩個月內結束，希望如此。但這次疫情給中國醫療健康及疾病防控體系帶來的深度反思，應該是持久的。
對居民個人而言，此次疫情中有個很重要而根本的論斷：新型病毒，初期無特效藥可治，最重要的個人防線——是個人的免疫力！
這，其實和國家建設“健康中國”是一個大道理！做好健康管理，提升自身免疫力，不得病、少得病，上醫治未病，這才是醫療事業和產業的根本發展之道！
由此可以想到，此次疫情過後，會推動很多事情的變革，特別是醫療健康產業的變革和發展。而其中，很重要的方向是國家醫療產業與商業保險的協同發展。
從美國經驗看，商業健康險與政府醫保、及醫療服務機構，可以有非常好的協同作用。但目前在國內，政府醫保和公立醫療兩頭大，政府醫保使用效率不高，商業健康險和社會辦醫在醫療產業中佔比相對弱，而商業保險與社會辦醫本身協同性也不夠強。這是未來需要加強的地方，也是中國醫療產業重要的發展方向和空間。
中國六大保險公司：從健康險角度
媒體將中國人壽、中國人保、中國平安、中國太保及新華人壽稱為中國五大保險上市公司。從健康險和醫療產業角度，另有一家未上市、但不可忽視的重要保險機構——泰康人壽。
如下是該六家保險公司近兩年健康險與醫療健康相關信息彙總：
表中可看到該等保險公司在健康險業務下年度賠付支出數字（口徑不一、並不精確、可看大概），與健康險保費收入相比，50%不到，甚至更低。與後文提到的美國同類公司80%保費投入到健康管理與醫療服務上，有巨大差異。這一重要指標揭示中國保險公司重保險、輕服務的現狀，也指出未來健康險發展的巨大挖潛空間。
表中未見到健康險業務項下“健康管理服務”具體支出數字。根據《健康保險管理辦法》第五十七條之規定：“健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過淨保險費的20%。”按2020年全國近萬億健康險保費計，健康險產品可提供的健康管理服務市場空間可近2000億。
從六大保險公司並未單獨披露健康管理服務數字看，健康管理服務具體業務規模在健康險公司內部支出佔比應該還不夠高。這一方面說明目前健康險公司提供健康險產品時健康管理服務內涵不夠，另一方面，說明未來此方向有巨大的市場空間。這也是很多市場上第三方服務機構（TPA）發力的方向。
從和醫健產業結合角度看，六大保險公司都多少有醫健產業方向上的戰略佈局和嘗試，其中平安和泰康較突出。平安集團有點類似美國聯合健康，其核心戰略是“金融+科技“，把”醫療大健康“作為核心產業戰略，具體表現則是旗下香港上市公司”平安好醫生“。”平安好醫生“非傳統醫療服務模式，目前還很大程度上需要平安集團導流和支持，但其商業模式和科技底層，倒是符合平安集團的大戰略和現有資源。平安好醫生四大業務板塊中，真正切合本文主題的醫療與健康服務部分，僅合計主營佔比20.75%，其中真正的在線健康管理，佔比為顯得可憐的3.81%。
泰康集團感覺更像美國比較傳統的健康險公司，走的是很重的”保險+醫療+養老“模式。泰康不僅養老方向領先行業，在醫療投資上，應該也是國內走得最靠前的。泰康旗下不僅有重金新建的三級綜合醫院（以南京仙林鼓樓醫院和日前火線投入使用的武漢泰康同濟醫院為代表），也有其大型養老社區標配的康復醫院，還參股大型專科醫療集團（如和美醫療、拜博口腔等）。把這些醫療機構經營好、做出口碑和品牌，並不容易，醫療業務與保險業務深入融合且相互支持，更不容易！這也是唯有泰康敢這麼做、而業內大多在觀望的原因吧。
整體而言，目前保險業界在健康險業務方向上還是相對傳統的保險產業做法，主流模式是“賣保險+理賠“，與醫療和健康管理結合深度不夠。
這其中原因在於：保險傳統上屬輕資產金融行業，而醫療屬重資產、高門檻的專業服務業，保險與醫療結合並不容易；同時，也許更重要的是，保險產業屬有牌照門檻的金融行業，現金流入可快而充沛，醫療產業投入大、週期長，現金流實現盈餘不容易，且比較慢。做過地產生意的人，很難再看上其他生意，賺錢少而慢；對中國保險產業整體而言，從商業角度，會拋開快賺錢的模式，而躬身入“慢醫療”之局？！
在中國，由保險行業切入，篤行美國式的健康險/管理式醫療模式，並不容易。
中國醫療上市公司：從支付方角度
中國正規的社會辦醫，起步相對比較晚，且醫療產業本身相對複雜，導致目前真正有良好品牌的社會辦醫機構相對較少，上市的醫療集團就更少。比較具有代表性的是：A股上市的愛爾眼科(300015.SZ)、通策醫療(600763.SH)、美年健康（002044.SZ）；香港上市的華潤醫療(01515.HK)、新世紀醫療(01518.HK)、康寧醫院(02120.HK)；及美股上市的泰和誠醫療（CCM.US）。該七家醫療健康類上市公司彙總信息如下：
比較有趣的是，與美國的健康險及醫院集團上市巨頭年報中披露口徑不同，國內這些醫療健康類上市公司在年報中並沒有按支付方（醫保、商保、自費）的角度，對業務收入進行區分。但從年報披露細節及對公司業務理解角度，可對該等公司支付方角度收入結構有個大致猜想。
醫保強依賴：華潤醫療旗下多為收購或託管的公立醫院及企業醫院，該等醫院多為政府醫保定點和綜合性醫療機構，可以理解醫院收入上對醫保強依賴；康寧醫院A股申請上市時披露每年政府醫保收入佔總收入50%以上；而愛爾眼科年報披露中提到應收賬款餘額最多的是地方政府醫保中心，2018年度報告中提到白內障手術業務增長放緩是因為國家醫保政策調整所致。
商保和自費為主：新世紀醫療核心業務和定位是中高端兒科，其業務收入上更大程度上依賴商保、自費及其會員模式；美年健康核心業務是體檢，屬醫療層面比較基礎的業務，其客戶自費和團體付費應該比較多，但也看到其“大客戶“名單中（未披露大客戶名稱），前兩名美年付費2億左右，猜想應該是保險公司客戶。
通策醫療相對特殊一些，其目前核心業務為口腔和生殖，偏消費型，應更大程度上依賴商保和自費。但其旗下杭州口腔醫院最早是公立轉制而來，應該有很大政府醫保合作慣性。而通策醫療年報中也披露應收賬款餘額前五名中，四名為地方醫保中心。通策醫療收入結構上應屬醫保、商保、自費都重要的商業模型。
醫療產業發展，很重要的基礎要素是解決好支付方問題。大型的醫健上市公司，對支付方問題當然需要置於戰略高度。政府醫保雖然重要，但更大程度上屬於日常業務範疇，而商業健康險，對醫療健康產業，則孕育著巨大的發展空間。從醫健類上市公司看，大部分對與健康險方向高度重視，如：美年健康和愛爾眼科都公告擬發起設立健康險公司，目前應該在籌建和審批過程中；據媒體報道，華潤醫療核心高管曾呼籲與健康險包括在模式、產品和資本層面的深度合作；美年健康目前下設有保險經紀公司，而通策醫療則在年報中披露踐行“HMO”模式……健康險未來發展空間巨大，想做大醫療，和健康險的戰略結合，應是必然選項。
在泰和誠的股東名單中，看到復星國際持股10%。復星國際作為保險、醫藥、醫療業務兼具的綜合性財團，持股泰和誠，可以看作是與泰康持股和美類似的戰略投資安排吧。除了泰康與和美，沒看到其他險資戰略持股醫健上市公司的安排。對比愛爾眼科和美年健康擬新設健康險公司、華潤醫療呼喚健康險合作，感覺醫療健康產業擁抱健康險的熱情，要比險資擁抱醫療的熱情高。
醫療雖想擁抱健康險，似乎並不那麼容易。愛爾眼科與美年健康的健康險公司，籌建已有數年，至今未有著落；華潤健康的健康險合作呼籲，也只見諸媒體報道，神龍見首不見尾。但業務層面，這是企業自己選擇的結果，像美年健康下設保險經紀公司、且大客戶中應有保險公司（美年2015年借殼時曾披露前五大客戶中有平安和太平兩家保險公司），通策醫療則提出踐行“通策HMO模式”，新世紀則與不同保險公司聯合開發不同兒科保險產品。
念念不忘，必有迴響。醫療產業對健康險心心念念，想來終會有全面打通、撥雲望日之時。
中美健康險醫療結合度比較
根據有關報道，2018年，中國衛生總費用約5.8萬億人民幣（其中估計近4萬億是居民自費醫療），GDP佔比6.4%，而美國2018年醫療支出3.6萬億美元，GDP佔比約18%。同是2018年，中國健康險保費總收入5448億元，佔中國衛生總費用支出不足10%，美國商業健康險總支出1.2萬億美元，佔美國醫療總支出1/3。需要特別注意的是，中國的健康險保費總收入，與中國商業健康險在醫療健康上的支出，並不是一個概念。很明顯，中國健康險產生的醫療健康支出要小於其保費收入，若此，中國商業健康險形成的醫療健康支出佔衛生總費用比例也許低於5%。從大的數據上，中美兩國健康險產業就有巨大差異。
美國六家健康險巨頭中，有五家已上市，分別為：聯合健康、CVS、信諾、安森、哈門那。另一家未上市、但在中國也許知名度更高——凱撒醫療。初步彙總整理該六家健康險巨頭信息如下：
從財報中明確披露醫療費用比（醫療福利支出/保險費收入）的聯合健康、CVS、安森、哈門那四家公司看，此關鍵指標均超過80%，而CVS（前安泰）這一比例更高達86.2%。這意味著該等健康險公司是真正為會員健康謀福利的公司，而不是簡單賣保險的公司。他們保費收入的絕大部分，都取之於民、用之於民！這些公司常用的“benefits”一詞，並不虛妄和誇張！
醫療是政策性很強的行業，在美國，巨大的健康險公司，也同樣需要正面迎接和協助做好政府醫保工作。從CVS、安森和哈門那這三家公司來看，其政府業務和帶來的收入，都超過純商業保險業務，特別是哈門那，其政府業務收入佔比81%，表明其對政府業務的依賴。另一方面，美國政府其實也瞭解官僚機構本身的效率，在政府醫保資金支出管理上，非常借重高效率的社會組織。政府醫保和商業健康險公司，相互倚重、相得益彰。水乳交融中，商業健康險公司天然給政府醫保當起高效率守門人角色！
由此也可以想到，中國商業健康險的發展，除了要和公立醫院打好交道，更重要的是需要和政府醫保交融和相互支持。
在醫療網絡構建方面，除了特殊的凱撒醫療模式（自建醫院網絡）外，其他大健康險公司都主要依託社會醫療力量，編織合用的醫療服務網絡。其中安森所依託的藍十字與藍盾協會，整合了全美96%的醫院和95%的醫師，幾乎全部覆蓋。從雙藍協會醫療網絡，可以看到美國健康險公司對美國醫療網絡和醫療服務覆蓋的廣度；從凱撒醫療，可以看到美國健康險公司對會員個人全方位健康服務的深度。
另一角度，我們選取美國幾家有代表性的醫療上市公司，看看其整體業務情況：
根據上表數字，美國大的醫療集團，對政府醫保和商業保險都很依賴。有強政府醫保依賴的，如康博恩，其政府醫保收入分別佔其兩條核心業務線營收80%和95%以上。也有收入結構中，商業保險稍顯重要的，如HCA（50%）和泰尼特保健（65%）。披露醫保收入比例的公司中，每一家都不可忽視政府醫保的作用。這應該和醫院作為面向社會的一定公益性質的機構屬性相關。
從上表中可以看到商業健康險對美國醫療產業有著重要作用，有相當比例醫療機構在收入上嚴重依賴保險公司。這從醫療機構端，可以看出美國健康險公司與醫療機構的相互依賴、支持與交融。
對比中國醫療上市公司，美國醫療上市集團規模更大，其醫療收入來源看似也更健康、均衡、合理。這是中國醫療上市公司要學習和改進的，當然，這更大程度上需要大環境和外部環境共同努力，非一己之能。
綜上，可以看到，中美健康險及醫療事業，還有很大差異，特別在健康險與醫療事業的整體融合與相互支持方面。中國政府醫保要提高使用效率、商業健康險和社會辦醫要發展、公立醫療體系要以分級診療為核心進行重構，這些巨大的改革命題，無疑可以從美國目前實踐中可以得到借鑑和啟發。
那麼，回到本文核心問題：中國未來真正的紮根於保險對象健康服務的健康險公司，將從何處來？
這個問題不好回答。但從深層次動機和機理上，也許也不復雜。
中國未來真正類似美國的健康險公司，也許更大程度上可能從目前的醫療公司中誕生，而非現在的保險公司轉化為深耕醫療服務和健康管理的健康險公司！
真正的健康險，是管理式醫療，專業門檻高，和金融類工作比起來，也許更大程度上屬髒活、累活。由儉入奢易，由奢入儉難！醫療產業做得好的公司，一旦獲得健康險執照，應該是如虎添翼；而保險業務做得好的公司，深入到醫療一線，沒有醫療初心，只怕步履維艱。
30年前，誰能想到中國汽車產業最國際化的，竟是吉利的李書福？！
注：
1. 本文下筆於2月14日，完稿於2月22日；
2. 參考資料來源：1）各上市公司年報、網站等公開披露資料；2）有關媒體報道；
3. 資料和信息所限，難免錯漏，歡迎留言指正。
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