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自國家出臺《互聯網+護理服務試點工作方案》已經過去近10個月，院外護理服務模式在市場以及政策的洗禮下，不斷突破和創新， 為了更好的配合和促進國家分級診療政策，這種其中慧蘭醫療推出的“互聯網+”醫院-社區-家庭合作護理服務模式首次在國內進行嘗試，並高度吻合了今年8月份出臺的《關於印發城市醫療聯合體建設試點城市名單的通知》政策，政策中明確指出，每個試點城市中至少建成一個有明顯成效的醫聯體，：“形成以城市三級醫院牽頭、基層醫療機構為基礎，康復、護理等其他醫療機構參加的醫聯體管理模式”。兩項政策在“互聯網+”醫院-社區-家庭合作護理服務模式下相互融合，良性發展。
[ 摘 要 ] 本研究依託互聯網信息技術，以“線上申請、線下服務”的形式，聯 合醫聯體建立“互聯網 +”醫院 - 社區 - 家庭合作型護理服務模式。本文介紹該 模式的組織構架、服務主體、服務對象、服務項目、不良事件處理流程、各方職責、 風險防控機制、價格支付標準、信息化平臺建設及管理方法 ;分析該模式的發展現 狀及建議，經過前期準備和實踐，合作型護理服務模式得到了良好的應用。“互聯網 +” 醫院 - 社區 - 家庭合作型護理服務模式打通護理和互聯網結合通道，提高了患者及 護理人員滿意度 ;增加護理工作方法，使護理工作邊界延伸 ;為我國護理服務模式 提供新思路。
作者：王莉 付阿丹 黃豔 易蘭 李凡 中國護理管理 2019 年 11 月 15 日 第 19 卷 第 11 期
[關鍵詞]互聯網+;醫院-社區-家庭;護理服務;醫聯體
“互聯網+護理服務”是將臨床 護理、重症監護、護患關係、護理教 學、護理科研、出院隨訪、康復指導、 養老護理等傳統護理工作與移動互聯 網、雲計算、大數據交叉融合的護理 模式 [1-2]。隨著大數據、移動互聯網、 可穿戴式診療檢測設備的普及以及人 口老齡化，互聯網與護理服務的關聯 日益緊密 [3-4]。在我國，患者出院迴歸 家庭或社區後，往往因得不到連續性 的護理而導致自理能力和生活質量下降，健康需求得不到很好的滿足，患 者可能需要再次就診、入院，從而導致 門急診、住院部床位的使用率升高 [5-6]， 患者的醫療費用增加，嚴重者導致病 情惡化甚至死亡。因此，從醫院向社 區及家庭轉移是我國現階段護理研究 關注的重點 [7]。美國通過對圍出院期 患者開展促進健康護理連續性和協調 性的一系列活動，以達到患者從醫院 到社區 / 家庭的安全順利過渡。護理 活動的照護場所不僅限於醫院，還包 括亞急性和急性疾病發病後的護理場 所、患者的家庭、社區醫院、專業護 理場所和長期護理機構 [8]。“互聯網+ 護理服務”作為高質量和低成本的醫 療策略之一，已經成為當今許多國家 醫療衛生保健改革的重點 [9-10]。武漢 市某三級醫院於2018年11月以科研 項目為契機，依託互聯網技術，與緊 密型醫聯體單位聯合開展醫院 - 社 區 - 家庭合作型護理服務模式。提出 以專科護士為核心，多方協同合作，有效利用互聯網資源及大數據，以“線 上申請、線下服務”的形式開展居家 護理服務工作，為延續護理開闢新的 路徑，提供新的參考。
1 “互聯網 +”醫院 - 社區 - 家庭 合作型護理服務模式構建及實施 1.1 合作型護理服務模式設計理念
研究顯示，出院計劃、轉介服務、 長期護理、隨訪諮詢、對外聯絡等護 理方式，是解決患者出院後不能得到 連續性專業護理的有效途徑，能有效 縮短住院日，提高患者依從性及自我 管理能力，改善患者健康狀況和生存 質量 [11]。為了滿足人民群眾多樣化健 康需求，我院聯合兩家緊密型醫聯體 單位開展延續護理構成“1+2”院外合 作運行機制，打造帶不走的社區“三級 甲等護理團隊”。醫院依託信息管理平 臺承接社區衛生服務中心所轄範圍內 的患者延續護理，將醫院管理的數據、 社區篩查、診斷、評估數據及患者在 家庭自我管理數據有效對接、整合、 共 享 ， 使 患 者 獲 得“ 醫 院 - 社 區 - 家 庭”連續管理信息。醫院運用信息平 臺與社區衛生服務中心開展網上轉診、 遠程會診、疾病管理、院外護理服務 等管理項目，使患者在家中得到安全、 高質、便捷的優質護理服務。
1.2 合作型護理模式構建
(1) 第一步，明確模式內容。1護 理主體:由我院及緊密型醫聯體單位 共同承擔社區、家庭的院外護理服務 任務。根據國家衛生健康委要求 [12]， 派出具備 5 年以上臨床護理工作經驗 和護師及以上技術職稱的註冊護士， 在全國護士電子註冊系統中查詢。我 院外派的護士資質在符合國家標準的 基礎上要求是省 / 市級專科護士，醫 聯體單位外派護理人員必須是經過 培訓、考核通過的專科護士。2服務 對象 :“2+1”居家患者為我院患者及 武漢市江岸區勞動街社區衛生服務中 心 / 諶家磯社區衛生服務中心患者或轄區內患者。重點為高齡或失能老年 人、疾病康復期和終末期及行動不便 的 出 院 患 者 。3 服 務 項 目 :結 合 我 院 工 作實際及已成熟開展的居家護理服務 項目，在充分評估環境因素和執業風 險的基礎上，遵循出院患者需求量大、 醫療風險低、易操作實施的護理技術 為宜的原則，擬定“互聯網+護理服 務”試點項目是 :傷口護理、壓力性 損傷護理、造口護理、PICC 導管維護 及糖尿病足護理 5 個方面的專科護理 服務技術。4各方職責 :武漢市某三 級醫院定期對社區護士進行培訓及技 術指導，按照服務規範、流程制度對 社區醫院護理工作進行質量督查 ;社 區醫院安排專科護士對患者提供電話 隨訪、上門訪視，將隨訪資料納入平 臺電子檔案進行管理 ;第三方信息技 術平臺按照協議要求，支撐與風險管 控相關措施，負責後期電話及護士工 作量的統計工作。5服務價格 :醫療 服務價格收費標準是參照“湖北省武 漢市醫療服務價格手冊”中醫療服務 價格收費標準，綜合考慮交通成本、 信息技術成本、護士勞務技術價值和 勞動報酬等因素，與網絡醫療部、第 三方互聯網信息技術平臺協商服務價 格和支付機制。服務價格由護理出診 費、治療費、耗材費、固定成本費(含 交通費、保險費、發票)組成。6支付 與結算 :患者通過微信公眾號或 APP 進行支付，支付收款方為第三方平臺。7護士薪酬分配 : 根據患者護理效果 及服務評價結果，對出診護士進行績 效考核，通過醫院經財物科發放薪酬。目前，要求護理人員利用個人休息時 間完成院外護理服務，為了充分調動 護士參與院外護理服務工作的積極性， 護士薪酬佔醫院結算總額(減去耗材 費)的90%。
(2)第二步，制定風險防控管理 機制。建立完善管理制度和服務規範、 護理服務流程、醫療糾紛及風險防範 機制、應急處置預案。護理服務前要
求申請者上傳身份信息、病歷資料、 家庭簽約協議等資料進行驗證，護士 在服務過程中產生的數據資料全程留 痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管 需求，切實保障護理質量和安全。
(3)第三步，信息平臺建立及管理。該平臺是由第三方信息公司人員聯合 我院信息科、護理部、網絡醫療部共 同研發，數據集成平臺具有4大功能 模塊及醫患 2 個端口。功能模塊分別 為企業服務總線(提供消息機制供各 業務系統統一交互，以 SDK 包的接入 方式打通三級醫院及社區醫院 HIS 系 統和院外護理管理通道，形成一個以 患者為中心的電子健康檔案、電子病 歷信息共享平臺);主索引(提供患者、 醫院、人員、收費項目、電子病歷資料、 院外護理服務的統一管理，使 5 大護 理服務類別數據做到唯一、高效快速 檢索，從而實現數據的統一管理);綜 合管理(平臺主要開展網上轉診、遠程 會診、疾病管理、院外護理服務等); 運行監控(提供交互、網絡、數據庫 等各個層面的可視化監控界面，建立 准入及加密機制)4 大功能為一體的 信息平臺。平臺以患者為中心進行整 體設計，管理貫穿患者護理服務全程， 平臺維護由院方及信息開發公司技術人 員共同完成，以確保信息安全。
1.3 合作型護理模式的實踐 1.3.1 服務申請及評估
患者或家屬通過微信公眾號或 APP 手機端進入“互聯網 + 護理服務” 信息平臺提出申請，上傳身份信息、病 歷等資料進行實名驗證 ;平臺收到信 息後，根據申請者的身份、疾病情況、 護理技術難度、健康需求、服務環境、 職業風險等進行分析評估。將社區醫 院作為一級護理服務中心，平臺會優 先選派社區醫院護士，遇到疑難複雜 問題，必要時申請現場護理指導或轉診。
1.3.2 訂單確認
患者訂單提交前要求詳細閱讀知 情 同 意 書 並 勾 選 確 認( 電 子 版 留 檔 )， 訂單提交後平臺客服人員會在 24 h 內 與患者聯繫。經評估認為可以提供護 理服務的患者與醫院簽署知情同意書 及服務協議。
1.3.3 上門服務
為確保護理人員執業安全每次派 出 2 名具備相應資質和技術能力的護 士提供護理服務，往返服務地點均通 過企業滴滴出行。達到服務點後護士開 啟 APP 實時定位功能，根據需求使用 APP 錄音、拍照功能，以確保護士人 身安全。護士應著裝規範，攜帶統一 的護理箱，入戶時須向患者 / 家屬出 示身份證明，取得患者 / 家屬的配合。護患雙方要明確瞭解護理操作可能存 在的風險，患者或其家屬同意後方可 進行操作。護理服務後，將記錄輸入 信息管理平臺檔案中統一管理，並根 據患者的護理問題給予指導及進行後 續護理服務方案的制定。護士在執業 全過程均要求遵守有關法律法規、職 業道德規範和技術操作標準，規範服 務行為，切實保障護理質量和安全。
1.3.4 訂單支付及滿意度評價
服務完成後，患者通過微信公眾 號 /APP 進行訂單支付，給予滿意度 評價。
1.3.5 隨訪
服務結束 72 h 內，第三方信息技 術平臺安排後臺技術人員對患者進行 電話隨訪，對於特殊情況平臺會優先 安排社區醫院專科護士上門訪視。
1.4 合作型護理模式的院外服務流程
患者或家屬關注醫院微信公眾號 或下載 APP 通過手機端進入“互聯 網 + 護理服務”模塊，申請下單及支付; 平臺收到信息後依照合作型護理模式 制定的標準進行風險評估及派單 ;護 士接收訂單後準備護理用物 ;護士通 過打車 APP 到達服務點，開啟 APP 實時定位功能;護士入戶時進行自我 介紹並通過 PDA 獲取患者信息 ;護士 結合平臺資料進行現場評估，護患雙 方再次確認後簽署知情同意書及風險 告知書;護士開展護理服務並記錄存 檔 ;服務完成後患者或家屬通過手機 端進行效果評價。
2 “互聯網 +”醫院 - 社區 - 家庭 合作型護理服務模式實施中存在 問題及對策2.1 上下聯動機制尚不完善
三級醫療機構及其醫聯體單位的 行政隸屬各不相同。醫聯體單位隸屬 於各區級政府下屬衛生局部門管理， 由區級財政負責投入，三級醫院分別 為省 / 市級政府下屬衛生局部門管理 或由高校 / 部隊附屬管理，財政投入 來源和管理主體各異，所以二者之間 會缺乏有效的聯動性。為了促進三級 醫院和社區醫院的銜接，本模式鼓勵 患者將治療護理意願轉向社區醫院， 通過建立暢通的雙向轉診渠道和院外 護理服務管理機制，明確醫院與社區 醫院之間的合作關係和利益分配關係， 發揮社區醫院的社會功能 ;將信息管 理平臺作為醫院 - 社區聯動的“中轉 站”，通過信息化方式實現患者信息和 醫療護理服務的延續 [13] ;制定切實的 績效考核機制，提高人力資源的使用 效率及護理人員的主觀能動性和價值 獲得感。醫院與社區醫院之間形成有 效的互聯互通，不僅為社區醫院提供 延續護理的衛生資源，還有效緩解三 級醫療機構負荷。
2.2 社區醫院護理服務能力有待提高
我國以功能問題解決為前提的護 理專業服務標準化程度不高，各醫療 機構在各專業領域都有自己的“常規”， 公認的指南和標準十分匱乏，尤其在 二級醫院或社區醫院較為顯著。我院 通過開辦培訓班、導師制指導、床邊 查房、遠程會診及線上培訓等形式， 實施精準幫扶，幫助醫聯體單位護理 服務能力的提升。在培訓上注重基層 醫院的“造血”功能，制定系統化培 訓方案，突出“三開放、二培訓”即 開放護理管理方法、開放護理核心技 術、開放人才培養 ;培訓護理管理者、 培訓護理技術骨幹。建立有效質量監 控體系，對“互聯網+護理服務”全 程進行質量督查，以確保護理服務的 落實與質量安全。現階段，研究對象 為慢性傷口患者、壓力性損傷患者、造 口患者、PICC 攜帶者、糖尿病足患者， 後期會增加服務項目，針對性地培養與 需求相適應的專科護士，提高護理人 員在慢病管理、個案管理等方面的能力， 為護理人員的執業提供多元化的選擇。
2.3 職業安全性存在風險
護士雖然可以解決很多護理問題， 但因護士沒有處方權，在疾病治療、 用藥等方面受到一定限制 ;其次臨床 護士大部分是女性，女性護士單獨到 患者家裡執業，可能增加安全隱患。針對這一問題，我院採取四級防控措 施，一級防控是護理服務前全面評估 及患者身份實名認證，要求醫院與患者 雙方共同簽署知情同意書及服務協議 ; 二級防控即上門護理服務時必須選派 2 名具備相應資質和技術能力的護士同 行 ;三級防控是採用人員定位追蹤功 能及一鍵報警功能，遇到緊急情況可 通過報警系統尋求幫助 ;四級防控要 求護士操作時在不侵犯患者隱私的前 提下運用實時錄音、拍照功能，實施 護理服務全程留痕，一旦發生醫療糾 紛有據可查，達到護患雙方保護作用。
2.4 責權利問題未完全明確
患者出院後的護理服務是一個長 期的系統工程，要打破醫院-社區- 家庭合作型護理服務模式之間的鴻溝， 需要平衡醫院、緊密型醫聯體、第三 方互聯網信息技術平臺、患者 4 方在 合作協議中護理服務、信息安全、隱 私保護、護患安全、糾紛處理、支撐 機制、協調機制等方面存在責權利問 題 [14]。因此，模式建立了管理制度、 服務規範、服務流程、價格支付標準、 風險防範措施和應急處置流程、護士 培訓及考核方案，使護理服務達到一 致化和標準化，降低醫療風險。在實 施過程中發現行動不便及家屬工作繁 忙的老年患者對院外護理服務需求量 較大，長期就診患者及慢病患者訂單 較多，少數患者認為價格偏高，也有 部份患者在預約時希望是三級醫院或 較熟悉的專科護士上門等現象。可見 規範的管理機制、有效的行業監管、 合理的政策支持有助於“互聯網 + 護 理服務”的持續性發展。
3 效果3.1 上下聯動協同發展，促進護理服 務能力提升
通 過這種科學管理、創新融合、權責明確、 互益合作的護理服務模式不僅提高患 者的生活質量及疾病自我護理能力，同 時也使基層醫院的服務能力得到提升。
3.2 加快人才培養，提高護理技術水平
2018 年 11 月至 2019 年 5 月共開 展護理管理、急救操作、護理應急預案、 專科知識(糖尿病、高血壓、冠心病)、 護理溝通技巧等相關培訓 66 場 ;組織 護理疑難病案會診 6 例 ;進行專科技 術指導 9 例 ;開展護理新技術 2 項，研 發新型實用專利 1 項 ;培養社區糖尿 病專科護士 5 名、傷口造口專科護士 6名、靜脈治療專科護士2名。通過 現場指導、專科培訓、操作指導、護 理技術指導等形式，形成“專科對專科， 師帶徒一對一”的幫扶關係，雙方人 員形成無縫鏈接，促進基層醫院的護 理技術水平提升，增加了護理人員的 職業認同感及滿意度。
4 討論4.1 互聯網 +”醫院 - 社區 - 家庭合作 型護理服務模式的建立符合我國現狀
(1)在醫院層面。“互聯網 + 護理”促進醫療服務理念和護理管理 模式創新，是當今醫療衛生行業乃至 社會各界耳熟能詳的高頻詞。聯合醫 聯體開展“互聯網+”醫院-社區- 家庭合作型護理服務是醫療護理服務 模式的新嘗試。依託三級醫院的資源， 可以有效緩解基層社區人員的短缺， 彌補基層護理人員專業知識匱乏的不 足 [15] ;三級醫院可將需要長期護理的 患者轉移到院外，減少患者住院天數， 釋放醫療資源，提高病床流轉率。
(2)患者層面。2017 年，國務院 發佈《“十三五”國家老齡事業發展和 養老體系建設規劃》，強調“醫護到 家”將或成為居家和社區養老服務的 紐帶，可以促進醫療保健和養老服務 之間的融合。隨著“銀色浪潮”的到 來，人口老齡化的加劇使我國成為世 界上老年人口數量最多的國家，老年 人口的護理問題逐漸凸顯成為全社會 關注的問題 [16]。老年人最願意接受的 一種護理模式是居家養老，“互聯網 +” 醫院 - 社區 - 家庭合作型護理服務滲 透到了居家護理服務中，對居家老年 人的安全管控、健康管理、緊急救助、 特色專科等服務突破了時間與空間的 限制，不僅順應了老年人的健康護理 需求，減輕老年人子女的壓力，還全 面提升老年人生活質量。
護士層面。在“互聯網+護 理服務”背景下，利用新的技術方法 和手段，護理人員在疾病管理、健康 教育及老年人照護等諸多方面發揮重 要作用。研究 [17] 顯示某平臺對提供 上門服務的護士進行調查，結果顯示 護士在“提高獨立護理操作水平，增 強服務意識，為患者提供更加專業、 規範化服務”等方面給予積極、正向 反饋。合作型護理模式可以充分利用 護士的專業護理資源和技能，增加護 士的收入，幫助護士實現自我價值的 提升 [18]，對於激發行業發展動力，促 進醫療資源的合理分配利用起到很大 作用。
4.2“互聯網+”醫院-社區-家庭合 作型護理服務模式可發揮協同服務功能 合作型護理服務是一種利於科學 分配資源、減輕醫療負擔、滿足患者 需求的優勢護理模式。該模式打通護 理和互聯網結合通道，用創新方法解 決傳統護理工作存在的不足，增加護 理工作方法，優化護理工作流程，延 伸護理工作邊界 ;結合國家分級診療 政策，改善醫療資源區域配置不均的 情況，促進基層醫療服務能力提升及 區域協同發展。綜上所述，醫院-社區 - 家庭的 合作是延續護理開展的重要環節，借 助互聯網技術有效地促進三級醫院與 社區聯動通道的有效銜接，為專業護 理服務進入家庭開闢新路徑。目前“互 聯網 +”醫院 - 社區 - 家庭合作型護 理服務模式還處於探索階段，存在聯 動機制、服務能力、職業安全性風險、 責權利等多方面問題。因此，在未來 的研究中，實現信息化平臺信息的持 續性，提升基層醫院醫護人員服務技 能，落實醫院 - 社區雙向轉診聯動制 度及核心醫院“延伸服務”機制，促進 患者護理的連續性是今後努力的方向。此外，本研究納入病例數量有限，觀 察時間相對較短，服務輻射面有限， 相關結果有待進一步跟蹤研究及擴大 樣本量研究。
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