30秒驚魂的反思

海康的跳幀回放看了不下十遍，事實上連前因後果也就三十多秒。但是事情的發生就在電光火石一瞬間，以至於我們和前來的專家在前幾遍觀看時都沒注意到之前發生了什麼，只有事情發生後大家驚慌失措的場面在之後的幾天不定時地在腦子裡自動回放。

拋開對號入座的官方解釋，反思一下，大概有兩個主要原因：1.冰山一角反映出許多問題，從設計時的不足，到功能需要人為干預才能實現，其中暴露出來的問題肯定不止一次出現，包括使用者和維護者都選擇熟視無睹，是什麼造成這一局面，研究表明一個150人的組織最高效，大型企業顯然遠不止這麼多人，好多事需要跨部門推動，提議幾次人都疲了，再說如果每件事的機會成本極高，重要不緊急的事就被擱置了。不是必須做的事情必須不做不是個例。對多個環節的潛在風險習以為常，事故已然在醞釀。2.安全工作的越來越脫離實際、脫離現場，這種錯誤導向顯然不是普通員工決定的，從年初到現在，幾十個“官樣文章”自從寫好後就躺在文件夾裡再也沒動。也怨我懶，但各類作業推陳出新的頻率突破天際讓人歎為觀止，已經讓人疲於應付。既然每次出事都能歸結為未按照作業指導書操作，為什麼不把作業指導書合理完善反覆學習。一大堆務虛的文件表格，再搞下去，博大精深的漢語都不夠文件名用的。

怎麼應對呢？作為個人，要謹記，諸如質量、產量都是安全的上層建築，安全要掉以輕心，是有可能不給你重頭再來的機會。因此，寧多受累避免任何一絲風險。作為企業，我們建議多切合實際切合現場，多實踐，少創造。此外要實現設備功能完好，減少人為的徒手干預，做到本質化安全，在此基礎上從自動製造不斷向智能製造邁進。