編者按：結膜充血是眼科疾病常見的臨床症狀之一，也是進行疾病診斷和確定疾病嚴重程度的重要指標。目前前列腺素類衍生物已成為抗青光眼的一線藥物，其全身不良反應小、安全性佳已獲得廣泛證實。儘管如此，該類藥物仍存在一些眼部不良反應，其中便以結膜充血最為常見，雖然比較輕微，也一定程度地影響青光眼患者的生活質量。日本Kochi醫學院眼科的Tamaki Sumi教授團隊研發了一套用以客觀定量分析結膜充血程度的軟件，一方面用動物模型、臨床病例驗證軟件的可靠性，另一方面用該軟件比較了不同前列腺素類衍生物引起結膜充血程度的差異。結果發現，他氟前列素引起的結膜充血程度最低，在同類藥物當中脫穎而出，是臨床上治療青光眼的優秀選擇。我們特邀請首都醫科大學附屬北京同仁醫院王濤教授對他氟前列素的臨床應用體會進行了精彩講述，並對Tamaki Sumi教授的研究進行了精彩點評。
結膜充血的研究在臨床當中有何重要意義？
結膜充血是一種常見的眼部症狀，其存在於多種眼表和眼內炎症中。在眼表和眼內疾病中，結膜充血的程度往往與疾病的嚴重程度成正比。同樣，結膜充血也是眼藥水使用的常見不良反應，結膜充血程度與不良反應的嚴重程度成正比。因此，評估結膜充血程度是診斷急性眼病、評估疾病的嚴重程度、選擇合適的治療手段和患者宣教的重要內容。
在實際臨床工作中，需要精確評估不同水平的結膜充血癥狀。但是目前幾個主流的結膜充血評估量表依賴於眼科醫生的主觀判斷和半定量的評估方法，在客觀性、普遍性和連續定量評估方面有所不足。加之，在目前的評估體系下，即使使用同一個量表也不能精確反映結膜充血之間的細微差別。考慮到不同量表之間的異質性，比較不同量表之間的評估結果更是無從談起。
為解決這個問題，Sumi教授研究出一種利用數字圖像處理技術發明了新的基於定量和比色的方法，用於評估結膜充血程度。通過複雜的程序，開發自動化軟件應用像素覆蓋率百分比（PPC）和光度、色度檢測技術，這種方法可以作為客觀線性的量表評估動物和人的結膜充血。由此，也可以更準確地診斷急性眼病、評估疾病的嚴重程度，並分析不同眼藥水帶來的不良反應的嚴重程度。
動物模型與臨床試驗研究均證實該結膜充血分析軟件的可靠性
通過動物模型和臨床試驗研究結果，確定了該軟件在人體結膜充血定量分析中的可靠性。
動物模型研究
該研究中採用豚鼠作為模式動物，通過組胺誘導和卵白蛋白誘導結膜炎兩種疾病模型形成結膜充血，按照數字相機成像（A）、ImageJ圖像處理（B、C）和感興趣區域選取（D、E）等步驟，最後根據軟件分析所得像素覆蓋百分比（percent pixel coverage, PPC）或絕對值進行定量分析。
結果發現，經過處理的圖像可更直觀地觀察到結膜充血程度的改變，加以軟件分析則可更客觀、定量地記錄所選區域結膜充血的改變（A、B、C）。如下圖所示：
並且通過兩種動物模型發現，該軟件分析所得結果與結膜充血病程保持對應，進一步證明分析結果的可靠性。
臨床試驗研究
鑑於該軟件在動物模型中的可靠性，研究團隊隨後將其運用於臨床病例研究。選取89名健康志願者的右眼進行分析（無結膜充血，右眼在研究期間無其他眼部疾病）。
結果發現，正常人的結膜血管平均PPC約為4.4%。在89名志願者中，有三名患者發生了過敏性結膜炎（2位常年性過敏性結膜炎，1位春季角結膜炎），研究團隊對他們患病眼進行了結膜充血分析，發現經治療後結膜充血明顯改善。
當患者病情穩定時，再使用前列腺素類藥物誘導右眼結膜充血，可以看到使用前列腺素類藥物引起明顯的結膜充血。
三位患者藥物干預前後PPC值變化
三位患者前列腺素類藥物干預前後結膜充血彩色圖
小軟件，大發現：他氟前列素引起結膜充血程度最輕
最後研究團隊運用該軟件研究了青光眼患者接受不同前列腺素類藥物治療後結膜充血情況。研究納入97名青光眼患者的154眼，分別給予一種前列腺素類藥物進行降眼壓治療，其中他氟前列素（n=20）、拉坦前列素（n=73）、曲伏前列素（n=38）、比馬前列素（n=23），將上述受試者的研究數據作為對照。
觀察比較
典型案例圖
定量分析
通過觀察比較，很難區分結膜充血程度之間的差異。但是在該軟件的輔助下，可以對結膜充血程度進行客觀定量分析。分析結果顯示，前列腺素類藥物可引起結膜充血，其中他氟前列素引起的結膜充血程度要遠遠小於其他三種前列腺素類藥物（P<0.01，t檢驗）。（詳見下圖）
總結
臨床上的客觀、定量評估，因其客觀性和準確性，能夠更好地反應臨床問題的本質，深受臨床醫患的喜愛。該研究成功開發了一款用於結膜充血客觀定量分析的軟件，並將其成功運用於檢測前列腺素類藥物臨床使用的安全性，發現他氟前列素的結膜充血程度要遠遠小於其他同類藥物。這一方面讓我們瞭解到前列腺素類藥物之間存在不良反應的差異，另一方面為抗青光眼臨床藥物的選擇提供了更好的參考。
附：[泰普羅斯]為他氟前列素滴眼液，1ml中含他氟前列素0.015mg，用於降低開角型青光眼和高眼壓症患者升高的眼壓
1.Sumi T, Yoneda T, Fukuda K, Hoshikawa Y, Kobayashi M, Yanagi M, Kiuchi Y, Yasumitsu-Lovell K and Fukushima A. Development of automated conjunctival hyperemia analysis software. Cornea. 2013; 32 Suppl 1: S52-59.
王濤教授點評
王濤教授
中華醫學會眼科學分會青光眼學組委員
中國醫師協會眼科醫師分會青光眼專業委員會委員
一句話亮點：強大的降眼壓作用、更輕微的局部不良反應、更高的青光眼患者人群反應率，是他氟前列素在短時間內即為廣大青光眼患者普遍接受的重要原因。
從目前我國青光眼類型的構成比來看，開角型青光眼患者的數量逐漸增多，有超過閉角型青光眼之勢。作為開角型青光眼治療的首選方式，藥物治療也愈發扮演著更重要的角色。
他氟前列素滴眼液具備的六大特點，包括單藥降低眼壓超過30%、夜間眼壓和24小時眼壓控制穩定、耐藥率較低、不良反應輕微、以及在納入醫保後降價超過百分之五十（現在每瓶價格74.8元，日治療費用不到2.5元），顯著提高了患者的治療依從性，延緩了青光眼的進展，使其成為我國乃至世界範圍內抗青光眼治療的一線用藥。
創新性的配方改變了他氟前列素藥代動力學的特點，在保留了強大降眼壓作用和人群高反應率的同時，使其副作用明顯降低。根據日本對他氟前列素治療青光眼的多中心大樣本的隨機對照臨床研究，長期觀察顯示在五千餘例病例中，發生結膜充血的比例約為2%，發生色素沉著的比例不到1%，且在停藥後可逐漸消失。總體而言局部不良反應較輕，且幾乎沒有全身不良反應，極大提高了患者長期使用的依從性，從而延緩了青光眼患者視神經損害進展。
全國約有2200萬青光眼患者，除了一線城市以外，在更多的地方普及他氟前列素還需要深入細緻的工作，讓全國各地廣大的青光眼患者都能用上安全、有效、便民的降眼壓藥物，為遏制青光眼的進展、預防青光眼盲做出貢獻。
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