肝病患者常出現嚴重併發症，死亡率極高。Olson等指出每年有26000例肝硬化患者需要實施機械通氣及血流動力學監測，院內死亡率超過50%，且20多年來，ICU死亡率並沒有下降。另有多項研究得出同樣的結果：三個器官衰竭的患者死亡率高達100%。
本文旨在講述嚴重膿毒症/膿毒性休克的管理。由於缺乏重症肝病的臨床研究證據，因此本文更多的是提出了現階段的專家共識。
肝硬化易出現感染及全身炎性反應
體外和體內研究均表明，肝硬化患者存在功能性免疫缺陷，因此更容易出現感染及全身炎性反應，由此形成惡性循環：肝功能越惡化，越容易併發感染而導致多器官功能衰竭。由於肝硬化和急性感染之間存在相似性（低血壓/血管舒張狀態），故在肝病基礎上診斷敗血症有一定難度。
系統性炎症反應綜合徵（SIRS）如白細胞減少、低體溫和呼吸急促等在肝硬化患者中常見，但對膿毒症的預測性很差。有報道指出一些生物標誌物例如降鈣素原、C反應蛋白等，可用於預測肝病患者的細菌感染。及時的目標導向定量復甦對於嚴重膿毒症和感染性休克患者極為重要。
雖然近期有研究質疑拯救膿毒症運動（SSC）的基本觀點，也有小型觀察性研究質疑容量復甦在肝硬化患者中的效用，但快速容量復甦以恢復組織氧輸送對任何患者而言都是治療的關鍵。
肝硬化常伴有一系列循環和神經體液異常，包括血管擴張劑水平升高及對內源性和外源性血管收縮劑的反應下降，從而導致肝硬化患者血流動力學異常及容量復甦的困難。目前對於肝硬化血管病變的觀點是內皮衍生的血管活性介質增加了內臟膜電容，動脈血液彙集和內臟循環血容量增加使得迴心血量及前負荷減少，心輸出量下降。同時灌注不足及肝硬化相關的心肌病導致心輸出量降低，激發神經體液反應，引起腎性水鈉瀦留。
膿毒症/膿毒性休克的管理
1. 白蛋白
白蛋白是肝硬化患者容量復甦的重要物質，其治療機制基於對原發性腹膜炎的治療作用，和對大量放腹水後腎功能的保護作用。一項評估生理鹽水與白蛋白治療療效的研究（SAFE）表明，白蛋白改善了非肝硬化膿毒症患者的預後，但在膿毒症液體復甦期間使用的證據尚不足。此外對於非肝硬化患者，白蛋白並不能提高血管內膠體滲透壓。
Umgelter等給合併腎功能不全的肝硬化患者輸注400ml高滲透壓白蛋白（20%），觀察到中樞血容量（全舒張末期血容量）和心臟指數增加。值得注意的是，中心靜脈壓與心輸出量變化及升高的系統性血管阻力相關，它的異常可預測高膠體滲透壓白蛋白治療的效果。其他研究雖然沒有指出使用白蛋白後患者血壓有變化，但提出輸注後能降低腎素水平，在亞臨床水平增加了有效血管內容量。這些研究表明肝硬化患者缺乏對於液體復甦的正常反應，使得傳統復甦評價指標（例如血壓和心率）的效能下降。
2. 液體復甦
由於缺乏臨床試驗，專家推薦根據SSC指南對肝硬化患者採取目標導向液體復甦。
這些措施包括：使用晶體、血管加壓素、正性肌力藥物，必要時使用血製品使得平均動脈壓（MAP）達到65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）大於或等於70%，尿量大於0.5ml/（kg·h）。同時需注意的是，肝硬化患者的MAP往往低於65mmHg，ScvO2水平偏高，且由於乳酸代謝異常其乳酸水平偏高，尿量比非肝硬化患者減少。
此外，由於中心靜脈和門靜脈壓力是同步增加的，以CVPs為導向的液體復甦並不恰當，正確的做法是依照SSC指南反覆重新評估病情。當臨床療效未達到SSC復甦目標時應該考慮改變復甦方式而不是繼續復甦。
在肝臟疾病中，監測CVP不是衡量前負荷的有效手段，肺漂浮導管也是如此，此時應選擇動態觀察患者的容量反應性。有研究提出使用經肺熱稀釋如脈搏輪廓心輸出量監測（PiCCO）系統評估舒張末期容量對液體復甦有一定的評估價值。此外，儘管缺乏前瞻性試驗，但床旁重症超聲作為一種易於實行操作的、能測量中心血容量並預測容量反應性的手段，已得到廣泛接受，但是否能指導肝硬化患者的液體復甦還缺乏相應的臨床證據。
3. 機械通氣
肝硬化合並嚴重膿毒症或膿毒性休克的患者因代謝增加可能會出現呼吸衰竭，一方面是因為酸中毒導致呼吸做功增加，其次大量腹水加重腹脹、膈肌抬高，從而降低了肺的順應性。所以當肝硬化患者出現呼吸衰竭時，尤其是合併膿毒症和（或）嚴重肝性腦病而導致的神志不清時，應立即給予氣管插管機械通氣以降低氧耗。無創通氣在肝硬化患者中使用需謹慎，因為持續正壓通氣可增加腹腔脹氣，導致患者對無創呼吸機耐受性更差。有些急性肝病患者存在中樞神經感知障礙，這也是無創通氣的禁忌證。
4. 控制感染源
控制感染源是膿毒症治療的關鍵環節。所有患者都需要進行全面檢查，以確定感染來源，尋找感染證據，包括實驗室檢查和血培養。肝硬化患者如果有腹水，均應診斷性穿刺行腹水檢查，查找原發性或繼發性細菌性腹膜炎的證據。
無論國際標準化比率（INR值）和血小板計數多少，只要沒有瀰漫性血管內凝血的臨床證據，均應該行腹腔穿刺術。與此同時，應立即經驗性使用廣譜抗生素，使用時應結合實際的抗菌譜調整。國際膿毒症數據庫回顧顯示，635例肝硬化合並膿毒症患者應用單一一種抗生素而非兩種或兩種以上的抗菌藥物時，死亡風險明顯增加，抗生素選擇不正確使得死亡率增加了9.5倍，同時延遲給藥也會增加患者死亡率，每延遲1小時，矯正後的死亡比值比增加1∶1。多項研究支持早期使用抗生素可改善膿毒性休克的預後。
在非肝病患者中，類固醇在感染性休克中的作用不明確。高達83%的肝硬化合並重症膿毒症患者存在腎上腺功能減退。在包括肝病在內的多種危重疾病中，腎上腺功能減退的診斷由於缺乏金標準而存在侷限性。
Fernandez 等報道說，氫化可的松能提高伴腎上腺功能不全生化證據的肝硬化危重患者的存活率，該研究為小型（25例患者）、前瞻性的、非隨機的單中心歷史對照研究。然而新近的研究顯示激素對難治性敗血症並無效果。儘管如此，當休克患者給予液體復甦和一定劑量的去甲腎上腺素後，若血壓不能維持，仍可選擇氫化可的松（50mg 每8小時一次）。
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