2020年3月21日，由中華醫學會雜誌社及《中華結核和呼吸雜誌》編委會主辦的中華呼吸病學院網絡直播課堂——“新挑戰”與“老問題”順利舉行。本次直播課堂由《中華結核和呼吸雜誌》編輯部呂小東主任擔任主持，並邀請到呼吸領域大咖針對新型冠狀病毒肺炎的診治，以及疫情期間的慢阻肺疾病的診療規範、診治過程中的難點等問題做了精彩講解。
會議首先由北京大學第三醫院的孫永昌教授介紹了《新冠肺炎診療方案更新與病例診斷》，主要對第七版診療方案的更新內容進行了說明，新的方案主要增加了有關兒童與孕產婦的內容以及血清學檢查作為診斷和排除診斷的依據。孫教授也提到，重型、危重型臨床預警指標是第七版診療方案的亮點之一，並和大家分析了21例新冠肺炎病例的特點。
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的林英翔教授主要針對疫情期間慢阻肺穩定期的管理進行了講解。首先林教授對新冠病毒感染和中國慢阻肺流行病學進行概述，指出老年人群合併基礎疾病是新冠感染的高危人群，作為主要合併症之一的慢阻肺也是疫情防治的重點；接著林教授根據《GOLD2020》對新冠疫情下慢阻肺穩定期管理進行了詳細講解，最後林教授對慢阻肺疫情期間的預防措施和就醫措施給予建議。
北京大學第三醫院的陳亞紅教授帶來了《慢阻肺急性加重與新冠肺炎》。陳教授首先根據慢阻肺感染新冠肺炎的特點，指出新冠肺炎防控期間需進一步關注慢阻肺；接著對慢阻肺急性加重的異質性就各個分型進行了詳細講解，其中強調了病毒感染是重要病因。此外陳教授簡單介紹了新冠肺炎的引起肺損傷分子機制，講解了疫情期間慢阻肺急性加重的規範化管理，並提出應該長處方保障慢性氣道疾病患者的用藥需求，減少新冠感染風險。
會議的最後是線上提問環節。孫永昌教授對新冠肺炎的命名和治療措施提出了自己的看法，林英翔教授回答了慢阻肺急性加重的激素治療相關問題並比較累不同吸入裝置對慢阻肺療效的影響，陳亞紅教授則針對慢阻肺急性加重時感染病毒性肺炎的診斷以及慢阻肺患者合併新冠肺炎時的病死率、重症率更高的病理生理基礎提出了自己的看法。最後，呂小東主任感謝了參與本次直播課堂的專家和各位醫生的支持。
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Questions
&
解答
Answers
1.中國的慢阻肺以及哮喘，特別是慢阻肺呼籲了這麼多年，該吸菸的還是在吸菸，能不能有一些強制性的措施?
吸菸是慢阻肺、哮喘以及其他慢性疾病和惡性腫瘤的高危因素。
國家已經制定和發佈了全國性公共場所禁菸法律規定，全面推行公共場所禁菸。提出制定全國性禁菸法規，禁止菸草廣告、促銷和贊助，香菸包裝警語面積要擴大，建立菸草流行監測體系。但在控煙計劃之下，菸草仍然屢禁不止的原因是多方面的，採取的措施也應該是多樣的，僅靠強制性措施不一定能達到目的。從國家層面立法，各級政府嚴格管控，提高全民素質，加大戒菸宣傳力度，讓公眾真正瞭解吸菸的危害，才能實現對民眾健康與權益的保護。
針對具體患者來說，一方面，部分患者採用的戒菸方法不科學，多數僅憑意志力戒菸，戒菸成功率很低，推薦採用戒菸藥物+諮詢的方式，可能會達到較好效果；另一方面，患者戒菸時缺乏專業的指導和管理，戒菸後復吸率高，需要加強戒菸的隨訪管理，最好和疾病管理整合在一起。
2.大環內酯類藥物在慢阻肺的應用？
慢阻肺穩定期藥物治療中，對於反覆出現急性加重且已經戒菸的患者，在常規治療基礎上，可考慮同時予以口服大環內酯類藥物治療。大環內酯類藥物除了已經被證實的抗菌作用外，還兼有抗炎和免疫調節作用，主要見於14元環和15元環藥物，如羅紅黴素和阿奇黴素。由於慢阻肺是結構改變性疾病，有一部分患者存在綠膿桿菌定值的問題，而阿奇黴素具有穿透銅綠假單胞菌生物被膜的作用，因此可以有效清除綠膿桿菌。國外研究顯示，慢阻肺常規治療基礎上加用阿奇黴素（250mg/d）1年，可以減少慢阻肺急性加重次數，改善生活質量。如果需要長期應用阿奇黴素，應注意藥物使用的安全性，一定要督促患者定期複診，定期檢查肝功能和心電圖，注意聽力以及細菌耐藥等情況，出現不良反應及時停藥。
3.在慢阻肺的穩定期和合並新冠肺時的慢阻肺時的肺康復方面有什麼區別呢？請問肺康復的具體實施？價值怎麼體現？
呼吸康復是以患者健康狀態的綜合評估為基礎，以預防各種能夠導致和／或加重呼吸系統症狀的誘因，或以改善呼吸系統症狀為目標，所確定的各種個體化非藥物綜合管理措施。包括全身運動、呼吸肌肉鍛鍊、咳嗽能力鍛鍊、氣道分泌物的清除、心理教育、宣教、病因或加重誘因的消除等措施。
慢阻肺穩定期患者的肺康復應遵循個體化原則，評估身體狀況，進行適當的運動鍛鍊，選取適合個人的運動方式，逐漸增加運動量，結合營養支持、心理干預以及氧療，使患者改善呼吸困難症狀，提高運動耐力，提高生活質量。康復需要在專業醫生的指導下進行，結合指南推薦的方式方式，同時注意運動安全。在沒有任何維持鍛鍊的情況下，肺康復的獲益在6－12個月後逐漸消失，生活質量的下降比運動能力的下降略慢。長期獲益依賴於進行維持鍛鍊（低強度）和重複肺康復計劃。
新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種傳染性極強的呼吸道傳染病，會對患者造成呼吸功能、軀體功能和心理功能障礙。呼吸康復的目的同樣是改善呼吸困難症狀，緩解焦慮抑鬱情緒，減少併發症的發生，預防及改善功能障礙，降低致殘率，最大程度地保留功能和提高生活質量。與普通疾病的康復方式有所不同，新冠肺炎的康復需要把握呼吸康復介入的時機，排除禁忌症，並以不加重臨床感染防護負擔為基本原則。對於重型和危重型患者在病情未穩定或者進行性加重的期間，不建議過早介入呼吸康復。後期針對出院患者的不同臨床問題，可採取分階段的呼吸康復措施,需注意防護隔離。
新冠肺炎患者無論以何種方式進行呼吸康復，同樣應遵循個性化原則，尤其對於重型/危重型、高齡、肥胖、存在多種基礎疾病及合併單一或多器官併發症的患者，根據每一個患者的特殊問題為其制定個性化的呼吸康復計劃。
具體措施請參閱2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）等文獻。
呼吸康復相關參考文獻：
1.Ries AL, Bauldoff GS,et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S.
2.Garvey C, Bayles MP,et al.Pulmonary Rehabilitation Exercise Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Review of Selected Guidelines: J Cardiopulm Rehabil Prev. 2016 Mar-Apr;36(2):75-83.
3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2020 report. https://goldCOPD.org/gold-reports/.
4.2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）.中華結核和呼吸雜誌,2020,43：網絡預發表.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206
5.楊峰,劉妮等.新型冠狀病毒感染的肺炎患者4S呼吸康復指引.中華結核和呼吸雜誌,2020,43(3):180-182
6.中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南.中華結核和呼吸雜誌, 2020,43(02):100-119.
7.SpruitMA, SinghSJ, GarveyC, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013,188(8):e13-64.
4.慢阻肺與不能程度新冠肺炎患者的CT表現的區別；是否有新冠肺炎患者肺部組織的電生理參數可以分享？
新型冠狀病毒肺炎胸部CT早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現實變，胸腔積液少見。而慢阻肺胸部CT影像具有異質性，可以表現為氣道壁增厚、氣體陷閉、肺氣腫、肺動脈增寬，並具有肺外表現，如血管鈣化、骨質疏鬆等。
5.慢阻肺急性加重合並病毒性肺炎，怎麼確診？
首先要鑑別是慢阻肺急性加重還是在慢阻肺基礎上合併肺炎。慢阻肺患者容易合併感染，通過詢問病史識別患者是否有感染的臨床特徵，如發熱、咳嗽、咳痰等，影像學檢查如胸片、胸部CT檢查明確是否合併肺炎。如果明確肺炎，需要根據臨床特徵鑑別是細菌性肺炎、病毒性肺炎、還是支原體肺炎，同時病原學檢查有助於明確病原體。
6.對於無流行病學史，臨床上傾向病毒性肺炎患者是否必須做新冠核酸檢測？
到目前為止，湖北、武漢以外地區，新冠肺炎患者絕大多數都有流行病學史。對於確實沒有任何流行病學史，臨床上傾向病毒性肺炎的患者，首先要分析哪種病毒可能性較大，例如冬春季節的流感病毒、腺病毒等，有條件的可進行相應檢測。至於是否做新冠核酸檢測，不一定必須，但目前情況下，從病毒性肺炎病因學鑑別診斷的角度考慮，強烈建議做！
7.是否白細胞升高，基本上可以排除新冠病毒感染？
不能，需綜合考慮。儘管我們診斷的病例中，尚沒有發現白細胞升高的；但大樣本病例總結中，有的白細胞升高，不排除合併細菌感染可能。
8.新型冠狀病毒核酸檢測實際上受很多環節因素影響，因此核酸檢測陰性並不能完全排除新冠病毒肺炎。目前新冠病毒抗體檢測在我們國家實施的情況如何？如果核酸陰而抗體陽性可以用於冠狀病毒感染的診斷？臨床痊癒患者抗體可以持續陽性多久？
已有比較多的文章在討論這個問題了。理論上講，即使病毒核酸陰性，但IgM和/或IgG陽性且達到“診療方案”的標準，是可以做出診斷的。但從我們的經驗看來，這兩種抗體都存在一定比例的“假陽性”，尤其是在具有自身免疫病的患者，需要加以鑑別。關於病毒抗體的持續陽性時間，IgM在發病後3-5天可檢出，持續陽性1個月左右，然後下降。IgG出現晚於IgM數天，一般發病後數週達到高峰，持續時間較長，可達數月、甚至更長，但新冠病毒的IgG抗體能持續多長時間還不清楚，需要研究觀察。
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