這裡有一個好辦法~
迎戰2型糖尿病（T2DM），
誰是阻擋在我們面前的大敵人？
動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）絕對首當其衝。T2DM是ASCVD的獨立危險因素，ASCVD則是糖尿病患者死亡和殘疾的主要原因[1]。糖尿病治療的最終目的，是預防或延緩ASCVD等併發症的發生發展，提高生活質量[1]。那麼，要拿下ASCVD這個大BOSS，我們應該用什麼裝備？
二甲雙胍應用於臨床已有60餘年歷史，是全球防控T2DM的核心藥物。作為降糖“一哥”，二甲雙胍具備挑戰ASCVD的能力嗎？其實，早在22年前，答案就已經揭曉了……
過去，二甲雙胍揭曉了“心”秘密
英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）一直被譽為糖尿病研究史上里程碑式的研究。研究的主要目的之一，是評估超重T2DM患者經二甲雙胍強化降糖能否帶來獲益[2]。在研究中，753例新診斷的T2DM患者隨機接受二甲雙胍（n=342）或傳統治療（n=411，主要是飲食治療），隨訪10.7年（中位數），評估包括心梗、卒中、外周血管疾病等在內的心血管結局
[2]。研究結果於1998年發表於《Lancet》。研究表明，與傳統治療相比，二甲雙胍可顯著降低全因死亡風險36%（p=0.011）、降低心梗風險39％(Ｐ＝0.010)、心血管事件複合終點風險也顯著下降30％(Ｐ＝0.020)（圖1）[2]。後續的10年隨訪研究仍發現二甲雙胍治療較傳統治療使全因死亡風險和心梗風險分別下降27%（p=0.002）和33％（Ｐ＝0. 005）[3]。
圖1 與傳統治療相比，二甲雙胍降低心血管結局風險
全面護心，榮登心血管疾病一級預防舞臺
那麼，作為心血管科醫生來說，最好奇的是，二甲雙胍是一種降糖藥物，其心血管保護的機制何在？具體來說，二甲雙胍從多個方面發揮護心作用，包括[4-8]：
改善心血管危險因素，如改善脂代謝，降低甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇；
直接抗動脈粥樣硬化作用：二甲雙胍改善血管內皮功能，減少NO形成，降低動脈粥樣硬化斑塊中活化巨噬細胞對脂質的攝取；
減輕炎症及氧化應激：與激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）通路、改善抗氧化防禦、減少自由基形成有關；
凝血功能改善：改善纖溶，減少血栓形成；
對心臟的直接效應：降低心室體積指數和絕對左心室體積。
那麼，二甲雙胍在權威心血管指南中的地位，是否和糖尿病指南一樣享受“同等待遇”呢？2019年美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）頒佈的《心血管疾病一級預防指南》推薦，“成人T2DM患者在疾病診斷時，應採用二甲雙胍配合生活方式干預作為一線治療，可改善血糖控制並降低ASCVD風險”[9]。
該推薦的證據等級為Ⅱa，即獲益遠大於風險，證據水平為B-R，即具有中等質量的隨機對照研究及其Meta分析的證據[9]。在T2DM患者心血管疾病一級預防的治療路徑中，對於糖化血紅蛋白＞6.5%的T2DM患者，二甲雙胍考慮作為改善血糖控制和降低心血管風險的一線治療藥物[9]。
沈珠軍
糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心血管疾病的風險增加2~4倍。糖尿病的治療格局已由控制血糖為中心轉為改善心血管結局為中心兼顧血糖控制。二甲雙胍是首個證明具有心血管保護作用的降糖藥，其保護作用機制涉及危險因素的改善、對心血管的直接作用、減輕炎症及氧化應激等。
ACC/AHA心血管指南將二甲雙胍推薦用於T2DM患者的一線降糖治療，使其登上心血管疾病一級預防的舞臺，是基於多項循證證據的，比如UKPDS的證據等。因為二甲雙胍的心血管保護作用，其治療領域能否拓展至心血管領域，或許將是新的研究熱點。
沈珠軍 教授
北京協和醫院心內科副主任，主任醫師，教授。1992畢業於北京協和醫學院（8年制），醫學博士。1998-1999香港大學瑪麗醫院心內科工作進修。從事冠脈介入及外周血管介入治療的臨床與研究。2008-2009荷蘭Erasmus心臟中心工作進修。從事冠心病臨床和影像研究。《中華臨床營養雜誌》（核心期刊）副主編，
《中華內科雜誌》（核心期刊）編委，《臨床內科雜誌》（核心期刊）（中華醫學會湖北分會主辦）副主編，“中華醫學會心血管分會”介入小組成員，“海峽醫藥交流協會心血管專業”委員，“中國醫師協會心血管分會”指南和共識小組成員，“北京醫師協會心血管分會”常務委員，“醫促會動脈粥樣硬化和血栓分會”委員，“醫促會高血壓血管疾病分會”委員。
參考文獻
[1]American Diabetes Association, Diabetes Care, 2019;42(Suppl.1):S1-S193.
[2]UKPDS Research Group Lancet, 1998;352:854-865.
[3]Holman, et al. N Engl J Med, 2008;359:1577-1589.
[4]Zilov, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2019;35:e3173.
[5]van Stee, et al. Cardiovasc Diabetol, 2018;17:94.
[6]Teodoro, et al. Front Physiol, 2018;9:1857.
[7]Hurren, et al. Expert Opin Pharmacother, 2018;19:1087-1095.
[8]Mohan, et al. Eur Heart J, 2019;40:3409-3417.
[9]Arnett DK, Blumenthal RS, et al, Circulation, 2019, 17:CIR0000000000000678.
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