肺癌是全球發病率和死亡率最高的癌症，也是研究最深入的癌症，藥物種類最多的癌症。如果已經確診為晚期肺癌，那麼，就不要考慮手術的事了，抓緊時間開啟藥物治療模式，也可聯合放療來減輕病灶大小緩解病症。藥物治療包括化療、靶向治療、免疫治療等多種形式，如何選擇就大有講究了。
晚期肺癌也要分好幾種亞型，治療方案大不相同。通常分為非小細胞肺癌（~85%）和小細胞肺癌（~15%），而非小細胞肺癌又分為肺腺癌、肺鱗癌、大細胞肺癌等。
非小細胞肺癌是確診人數最多的亞型，而且靶向藥治療機會最大。病理確診後，首先必須要做的事情是：基因檢測，基因檢測，基因檢測，重要的事情說三遍！通過基因檢測來確定是否可以使用靶向藥。
2020年非小細胞肺癌NCCN指南已經更新至第三版，最新版指南重要更新內容包括：
①厄洛替尼+雷莫蘆單抗（VEGFR2單抗）的方案，推薦級別為2A（與其他單藥TKI同等級）。這是EGFR一線史上首次將TKI+抗血管藥物組成的雙靶方案寫上指南。
②厄洛替尼+貝伐單抗（VEGF單抗），作為“在特定情況下使用”的治療方案，推薦級別為2B。使用條件腳註為，患者必須是非鱗非小細胞肺癌，並且沒有咯血癥狀（考慮與貝伐單抗的副作用有關）。FDA批准的貝伐單抗生物類似物可以作為貝伐的替代藥物。
在PD-L1表達1%-49%及≥50%兩類人群中均適用，
①雙免疫組合方案：一線治療新增PD1單抗納武單抗+CTLA-4單抗伊匹單抗的推薦方案，在特定的情況下使用，推薦級別為2A。這是雙免疫首次獲得NCCN肺癌指南一線推薦。
②PD-L1單抗+化療及免疫維持治療：晚期非鱗癌一線新增阿特珠單抗+卡鉑+白蛋白紫杉醇，推薦級別為2A。若用該方案一線治療，疾病緩解/穩定後可用阿特珠單抗維持治療。
下面我們來仔細盤點一下全部的用藥方案吧！
2020.3版NCCN指南中依舊建議基因檢測的傳統靶點：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1；
傳統靶點靶向藥
建議基因檢測的新興靶點：MET（克唑替尼）、RET重排（卡博替尼、凡德他尼）、HER2突變（T-DM1）、TMB（伊匹單抗+納武單抗、納武單抗）。
新興靶點靶向藥
EGFR突變陽性肺癌
首選藥物：奧西替尼（1級）；
其他選擇：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、達克替尼（均為1級），厄洛替尼+雷莫蘆單抗；
特定情況：厄洛替尼+貝伐單抗（2B，排除咳血）。
T790M陽性：奧西替尼；
T790M陰性：系統性治療（化療，不推薦免疫療法）。
化療。
ALK重排陽性肺癌
首選藥物：阿來替尼（1級）；
其他選擇：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼（均為1級）。
克唑替尼耐藥：阿來替尼、布加替尼、色瑞替尼；
2代靶向藥耐藥：勞拉替尼。
勞拉替尼或化療。
ROS1重排陽性肺癌
首選藥物：克唑替尼、恩曲替尼（均為2A級）；
其他選擇：色瑞替尼。
勞拉替尼。
BRAF V600E突變陽性肺癌
首選藥物：達拉非尼+曲美替尼（2A級）；
其他選擇： 維莫非尼、達拉非尼。
NTRK基因融合陽性肺癌
首選藥物：拉羅替尼、恩曲替尼；
其他選擇： 化療、免疫治療或化療±免疫治療
拉羅替尼、恩曲替尼；
PD-L1表達≥50%的非小細胞肺癌（強陽性）
首選藥物：派姆單抗單藥（1級）、派姆單抗+卡鉑（或順鉑）+培美曲塞（1級，非鱗癌）、派姆單抗+卡鉑+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1級，鱗癌）；
其他選擇：卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗+阿特珠單抗（1級，非鱗癌）、卡鉑+白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗（1級，非鱗癌）；
特定情況：納武單抗+伊匹單抗。
維持治療（先前方案應答或穩定）：派姆單抗（1級）、派姆單抗+培美曲塞（1級，非鱗癌）、阿特珠單抗+貝伐單抗（1級，非鱗癌）、阿特珠單抗（非鱗癌）。
PD-L1表達1%-49%的非小細胞肺癌（陽性）
首選藥物：派姆單抗+卡鉑（或順鉑）+培美曲塞（1級，非鱗癌）、派姆單抗+卡鉑+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1級，鱗癌）；
其他選擇：卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗+阿特珠單抗（1級，非鱗癌）、卡鉑+白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗（1級，非鱗癌）、派姆單抗單藥（2B級）；
特定情況：納武單抗+伊匹單抗。
維持治療（先前方案應答或穩定）：派姆單抗（1級）、派姆單抗+培美曲塞（1級，非鱗癌）、阿特珠單抗+貝伐單抗（1級，非鱗癌）、阿特珠單抗（非鱗癌）。
PD-L1表達＜1%的非小細胞肺癌（陰性）
首選藥物：派姆單抗+卡鉑（或順鉑）+培美曲塞（1級，非鱗癌）、派姆單抗+卡鉑+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1級，鱗癌）；
其他選擇：納武單抗+伊匹單抗、卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗+阿特珠單抗（1級，非鱗癌）、卡鉑+白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗（1級，非鱗癌）；
特定情況：雙藥化療，雙藥化療+貝伐單抗、單藥化療。
無論以上哪種PD-L1表達情況，二線治療方案都一樣！
用藥選擇（先前沒用過I-O）：納武單抗、派姆單抗、阿特珠單抗（均為1級推薦）；
其他選擇（無論有無用過I-O）：多西他賽、培美曲塞（非鱗癌）、吉西他濱、多西他賽+雷莫蘆單抗。
三線及後續
注：如果既檢測出有基因突變，又PD-L1表達升高，那麼首選靶向藥治療。沒有證據表明PD-1（L1）單抗耐藥後，更換其他PD-1（L1）能獲益。
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