19世紀後半期至20世紀20年代是美國城市化高速發展的歷史階段，由此推動了美國由農村社會向城市社會，農業國家向工業國家的巨大轉型。但是，城市文明的迅猛發展和社會鉅變在加速美國崛起步伐的同時，也帶來了很多社會問題。其中以關乎民眾生命安危和生活品質的公共衛生問題尤為突出。面對城市化加速，城市環境惡化，傳染病威脅與日俱增，社會大眾的改革呼聲日漸強烈，一場聲勢浩大，影響深遠的城市公共衛生改革運動蓬勃而出，並留下寶貴的歷史遺產。
城市化進程中的“疫病”困境
19世紀中後期工業革命深入進行，美國迎來了城市化加速發展的高潮。聯邦政府進行的人口統計顯示，1860-1900年城市化率由20%猛增至40%，這意味著每十年城市人口增長至少為29%，其增長速度令人瞠目。與傳統社會人口分佈和社會經濟活動呈高度分散化的格局不同，19世紀後半期美國社會經歷著人口等生產要素向城市區域的高速聚集。過快的城市人口增長，帶來了一系列城市問題，無形中為傳染病的傳播和流行提供了有利條件。
快速城市化階段，人口密集流動，相互接觸更加頻繁。特別是19世紀美國交通運輸經歷了從“運河、汽船到修建橫貫大陸鐵路”的重大變革，更增加了傳染源（即病原體攜帶者）流入不同城市空間的可能性，以及城市居民暴露於病毒下的危險。“天花”曾對美洲早期歷史產生重要影響。18世紀以來“接種”等防疫措施的推廣曾一度讓這種傳染病淡出美國公眾恐懼的視野。然而，19世紀下半期城市化的快速發展，增加了人口流動的規模和速度，為“天花”回潮創造了便利。1871-1875年紐約平均每年都有上百人死於天花，1875年的死亡人數達到1280人。
19世紀美國橫貫大陸的三條鐵路線
快速城市化造成的衛生環境惡化為傳染病傳播提供了天然媒介。流行病學研究表明，病原體被傳染源排出後需要寄生在一定的外界環境裡，直至尋找到新的宿主。19世紀後期過快的城市化進程，使城市環境承載能力迅速下降。期間出現的各種生活、生產汙染為病原體營造出絕佳的寄存場所，從而為傳染病大規模暴發埋下隱患。19世紀人們普遍認為水體可以淨化一切汙穢，而水源汙染卻並未引起大眾警覺。城市有時甚至責令居民將糞穢等生活垃圾直接傾入河中。工業廢物排放給這些城市衛生帶來的危害是不言而喻的。芝加哥、聖路易斯及堪薩斯城等屠宰場和毛皮、肉類加工中心，也都遭遇著臭氣熏天、血水橫流、動物排洩物和死屍隨意丟棄的現象。
工業廢水汙染
惡劣的街道環境
快速城市化還為傳染病流行帶來了易感人群，滿足了疫病傳播所需的最後環節。截至1920年，美國共接納移民近320萬人，其中大部分是來自東歐和南歐的貧苦農民。面對新的生活方式與文化氛圍，這些長期處在農村文化背景下的移民很難迅速適應現代城市環境對市民衛生習慣的要求，缺乏應有的衛生素養。同時，多數移民由於經濟基礎較差，只能躋身在骯髒、破舊的貧民窟。淡薄的衛生意識和惡劣的居住環境讓城市化進程中的移民群體成為各種傳染病首先侵襲的對象。當時紐約的愛爾蘭移民的死亡率要高出城市平均水平40%，而費城的黑人死亡率約是白人的兩倍多。
上述因素相互交織，致使19世紀後半期美國城市陷入各種傳染性疾病的困擾中，居民健康遭受到嚴重威脅。除前面提到的天花外，白喉、肺結核、猩紅熱以及傷寒等都是這一時期致死率較高的傳染病。面對不斷蔓延的疫情，城市中滯後的衛生防疫措施導致城市死亡率遠高於農村。1890年美國城市嬰兒死亡率（243.3‰）高出農村地區（121.2‰）一倍多。19世紀中後期各種疫病的流行嚴重威脅著社會大眾的生命安全，越來越多的民眾更加強烈的意識到衛生防疫的重要性，城市公共衛生改革呼之欲出。
城市公共衛生改革的前奏
早在19世紀初為應對瘟疫侵襲，美國城市就已經開展了城市衛生改革的早期嘗試，日後改革中的不少內容都可以在其中找到淵源。
隨著疫情出現，多數港口城市成立了專職性的衛生機構，並被賦予較為寬泛的行政權力，但是面對突如其來的疫情，城市政府表現出極大的職能缺位和失效。各大城市湧現出一批致力於疫病防控的民間志願團體，開創了非政府組織與城市政府在公共衛生領域廣泛協作的傳統。1793年費城暴發黃熱病，當政府官員拋棄市民逃離這座首都城市，費城陷入癱瘓。此時，“窮人守護者協會”、“自由非洲協會”以及各種教會團體在市長馬太·克拉克森的領導下成為城市救助疾患，組織醫療的主體。由於志願組織立足基層，資金和人力資本主要依賴民間，因而在宣傳城市衛生，吸引群眾廣泛參與方面，表現出極高的熱情和能量，一定程度增強了市民的公共衛生意識。
當時社會對於疾病起源呈現兩種認識。一種認為這兩種疾病源自本土之外，是來自國外疫區的商船將疾病攜帶入境的。另一種認為，疾病源於當地環境惡化所散發的腐敗氣體。建立在這兩種致病理論的基礎上，檢疫與環境治理成為當時城市政府開展衛生管理的主要內容。1796年黃熱病流行期間，紐約州頒佈了綜合性的衛生法，其中前十條是加強城市檢疫制度的內容。
但是，這一時期的城市公共衛生建設具有明顯侷限性。新成立的公共衛生機構，以及檢疫與環境衛生立法多屬應急狀態下的臨時舉措，一旦疫情減退，其行政效率和法律效力也就隨之減弱，難以應對後來快速城市化引發的眾多衛生問題。儘管如此，應對疫情的有限舉措還是將社會關注的焦點集中於居民健康問題。
另一方面，19世紀初美國社會興起了以宗教復興為目標的第二次“大覺醒”運動，運動中產生的宗教學說為公共衛生提供了神學解讀。在福音新教看來“虔誠源自潔淨”，如果身體受到傷害，或者生活在汙穢的環境中，靈魂將無法得到救贖。為了迎接千年福國的到來，實現靈魂的淨化就必須進行衛生改革。 一些虔誠的中產階級信徒開始為城市公共衛生改革奔走呼號。出生於貴格派家庭的公共衛生改革者約翰·格里斯科姆認為，城市中出現的高死亡率並非上帝的本意，而是人們違背了上帝所創的自然法。在宗教文化影響巨大的美國，福音新教的衛生理念成為日後城市公共衛生改革的巨大精神動力。到19世紀後半期快速城市化來臨，面對城市居民健康形勢急轉直下，便產生了系統的城市衛生改革主張，一場前所未有的城市衛生改革運動應運而生。
“大覺醒”運動
城市公共衛生改革的主要內容
19世紀後半期公共衛生改革開始在美國各個地區的城市中普遍湧現，公共衛生機構建設，環境治理和疫病防疫構成了此次城市衛生改革的主要內容。
1870至1890年市政衛生局開始成為政府的常設機構。美國最大城市紐約較早創立衛生局併成為其他城市效仿的典範。1873年查爾斯·錢德勒出任衛生局主管後，開始通過實驗室對城市牛奶供給進行檢測，同時組建夏季醫療隊，為居住在出租屋的兒童開展免費醫療活動。到1890年紐約城市衛生局已將活動擴展到牛奶和肉類安全監測，並著手開展學校衛生教育。此外，波士頓、紐瓦克和費城等其他東部城市也在這一時期出現了類似的衛生部門。衛生局在美國市政機構中的出現，對於城市發展具有重要意義。它既是城市衛生意識發展的結果，同時也標誌著城市開始有效管理公共衛生事務的開端。
城市公共衛生改革的核心是對城市環境的社會治理。其中，固體垃圾和排汙工程為主要內容的街道清潔獲得較大進步。自80年代開始，許多城市先後建立街道清潔部，專門負責街道保潔工作。期間，城市政府還積極吸引社會多元力量參與垃圾治理。私人企業在城市垃圾處理中的積極參與，標誌著市場機制開始在公共衛生部門發揮重要作用。同時，一些民間團體也開始參與其中。由數萬城市兒童組成的“青年街道清潔聯盟”在改善城市居民不良生活習慣方面取得了顯著成效。
同期，對城市汙水的科學管理，也是城市環境治理的又一重要內容。當時公共衛生學家將排汙問題直接和公眾健康聯繫在一起，強調疫病預防的最佳方式是遏制細菌通過水體進行傳播。排汙管道開始在許多城市大規模興建。1880至1905年間，芝加哥和費城的排汙設施增加為原先的5倍多。這一時期得到改善的還有城市飲水系統，1880年全國城市僅有244個水廠，到1924年已經增長為9850個。
疫病防疫和治療也在19世紀後半期取得新發展，傳統檢疫中採取的“隔離”手段得到繼承和強化。當時認為“隔離”不但具有防疫功能，還兼具治癒疾病的療效。19世紀70年代美國醫生特魯多通過治療肺結核的實驗驗證了隔離可以有效治療疾病，並再次證明檢疫工作的必要性。鑑於內戰前各地檢疫內容及實施程度各異，導致檢疫效果並不顯著，一些公共衛生專家開始呼籲由聯邦政府直接干預“檢疫”工作。1870年頒佈的《海軍醫院服務部重組法案》使聯邦政府下轄的海軍醫院服務部在醫療領域發揮更大的作用，並獲得穩定的資金支持。1878年國會通過《國家防疫法》進一步擴大了海軍醫院服務部在海事檢疫方面的權力。1893年2月15日頒佈的《檢疫法案》授予財政部長禁止染病船隻進入美國港口的權力，同時抑制疾病跨州傳播。該檢疫法要求州和地方衛生局共同遵守財政部長制定的規章，同時授權海軍醫院服務部對那些拒絕遵循聯邦規則的機構進行干預。
19世紀70年代細菌理論的出現更加有力地解釋了疾病傳播的方式，對城市檢疫產生了較大影響。根據細菌致病原理，醫務人員更加明晰了導致患者染病的原因。與傳統檢疫注重“隔離”手段不同，船隻檢疫開始更加強調以消滅細菌為目標的“消毒”作用。同時，防疫對象也由染病患者擴展到可能攜帶病原體的動物身上。一些州和地方衛生部門開始藉助警務力量對動物展開防疫。19世紀90年代紐約、波士頓等港口城市開始對來自國外的豬和羊進行檢疫處理。改善兒童健康、純淨牛奶、滅蚊等改善大眾健康的系列社會行動接踵出現，對改善城市居民健康產生了積極影響。
城市公共衛生改革的歷史遺產
19世紀末20世紀初，美國城市死亡率的下降速度超過以往任何時期。相關研究表明，僅清潔用水項目就減少近50%的城市死亡人數，其中嬰兒死亡率下降幅度高達75%。相應人均壽命得到顯著提高，馬薩諸塞州人均壽命由1850年的38.3歲提高到46.1歲。然而，這場運動在改善城市居民的健康狀況之餘，也留下了更為深遠的歷史遺產，那就是在城市內部樹立起強烈而持久的社會衛生意識。
步入城市化之前，分散的人口布局，有限的人口流動，使傳染病等惡性公共衛生事件的影響範圍相對有限，較小的城市規模，使環境衛生不需要太多的政府幹預。19世紀40年代的美國主張減少行政干預的“小政府”理念在社會中風靡，管得越少的政府被視作越好的政府。自由放任主義影響下的政府在很長一段時間對各種城市問題持漠視態度。政府管理公共衛生的職能，僅僅維持在極其有限的範圍內，具有公益性的衛生事業，如生活垃圾處理，疾病預防和治療等，往往被看作城市居民的私事，甚至是個人自由與權利的表現。
19世紀下半期美國工業化、城市化發展步入深水區，各種城市問題接踵而至，衛生狀況急轉直下。單純依賴市場機制和個人行為難以走出城市公共衛生日益複雜的窘境。這就要求政府在公共衛生領域充分發揮強有力的行政管理和立法監督職能，以保證城市居民最基本的生存權。同時，這一時期正處於進步主義時代前後，美國開始重構政府與個人的關係。早先自由放任的政治信條被放棄，政府對經濟與社會生活領域的干預成為行政機制發展的趨勢，這樣的政治風潮無疑為政府職能在公共衛生領域的擴張提供了有利的政治環境。於是，以州政府為主體，通過政府權力干預公共衛生，成為保障城市居民健康的傳統。
哈定和柯立芝執政期間，自由放任主義影響下，政府放鬆了對公共衛生事業的法令制定和管制。儘管如此，城市公共衛生改革期間所制定的多數立法卻並未廢止，特別是城市居民對公共衛生的熱情不但沒有減退反而持續高漲。一戰和大流感所造成的高致病率促使公眾更清醒的認識到公共衛生的重要性。新政期間，羅斯福政府推動下聯邦對公共衛生事務的參與進一步增強。二戰後，從肯尼迪到克林頓歷屆政府為維護大眾健康展開了眾多立法和措施，其干預範圍持續擴大，管理方式不斷創新。今天，美國是一個市場化程度較高的國家，但政府依然對公共衛生領域具有較強的干預性，而這恰恰是對城市公共衛生改革遺產的繼承。當然，必須要明確的是，為了平衡公權力與個人權利之間的緊張關係，美國社會一直在努力對公共衛生權力的運行進行必要限制，並已經取得顯著成果。
美國現代城市社會的另一個顯著特徵是將衛生習慣看作衡量個人修養與社會責任的標尺。這一特點是自城市公共衛生改革時代形成的。19世紀上半期美國社會的個人主義盛行，造成了社會成員推崇個人利益而漠視社會公益。這反映到城市社會的公共衛生問題中，就是社會上層對自身環境衛生的強調，對社會底層窮人健康狀況的冷漠。經過19世紀的傳染病危機和城市公共衛生改革，美國社會開始將城市公共衛生事業視作沒有階層差別的統一體。進步派將清潔與整個社會的和諧聯繫在一起，在其看來良好的公共衛生直接關乎社會穩定與個人道德水準。經過進步派的宣傳以及系列改革活動，城市居民開始樹立全新的衛生意識。
二戰後美國經濟迅速發展所造成的工業汙染，給大眾健康帶來嚴重威脅。公共衛生也將關注焦點由致病細菌的預防轉移到工業生產所帶來的致病化學物等問題上。現代公共衛生的內涵不斷擴大，這既是現實環境變遷對維護居民健康提出的新要求，同時也反映著社會大眾衛生觀念不斷深化的趨勢。這種衛生觀念正源自城市公共衛生改革時期樹立的衛生意識。
城市公共衛生改革運動的完成標誌著美國城市在城市化過程中初步具備了突破“衛生”困局的能力。城市公共衛生改革的遺產實質上是對城市化發展過程中出現的“衛生”矛盾的調和，是對城市化弊端的一種應對，是努力縮小城鄉兩種衛生文化差異的嘗試。儘管今天的美國城市面貌已經發生了巨大的變化，但是面對未知疫情的威脅依舊存在，一百多年前的這場城市公共衛生改革的影響依然重大。來源：澎湃新聞
閱讀更多 中國網文化 的文章
