晚期結直腸癌除了手術、放療外，用藥全身治療是必不可少的治療手段。通常情況下，晚期結直腸癌患者會經歷多線不同的用藥方案。一線治療是指，首次用抗癌藥治療的階段，也叫初始治療。晚期結腸癌的一線治療用藥選擇很多，通常情況是以化療藥為基礎的方案。耐藥或者不耐受之後，將改為二線方案，接下來三線方案，四線方案……
結腸癌指南更新
直腸癌指南更新
最新版結直腸癌NCCN指南於3月3日更新，小編將英文NCCN指南中給出的治療方案圖轉換成可讀性強、且易於理解的文字內容，供您參考，希望能解決您的抗癌難題！在選擇用藥方案前，我們先了解一下可用於結直腸癌治療的藥物有哪些？
結直腸癌化療藥盤點
常見的化療藥有5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、卡培他濱、TAS-102（trifluridine/tipiracil）、替吉奧（日本藥，NCCN指南不含）、雷替曲塞（國產，NCCN指南不含）。
但是，結腸癌化療通常是多種藥物聯合治療，常見的組合方式有：
- FOLFOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）
- FOLFIRI（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康）
- CAPEOX（卡培他濱、奧沙利鉑）
- FOLFOXIRI（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）
結直腸癌靶向藥與免疫藥物
- KRAS/NRAS/BRAF野生型靶向藥：西妥昔單抗或帕尼單抗（常用於左半結直腸癌）
- 抗血管生成抑制劑：貝伐單抗或雷莫蘆單抗或ziv阿柏西普
- BRAF V600E靶向藥：康奈替尼（最新版去掉了達拉非尼和曲美替尼）
- NTRK融合靶向藥：拉羅替尼；恩曲替尼
- MSI-H（dMMR）PD-1：派姆單抗；納武單抗±伊匹單抗
- HER2擴增靶向藥：曲妥珠單抗+（帕妥珠單抗或拉帕替尼）
- 多靶點激酶抑制劑：瑞戈非尼；呋喹替尼（國產藥，NCCN指南不含）
既然有這麼多種用藥選擇，那麼先用哪些後用哪些呢？其實大有講究。確診為晚期結直腸癌後，首先要區分患者病情及身體狀況水平，經過一系列檢查後，患者可分為：適宜高強度治療和不適宜高強度治療的兩類患者，然後再選擇不同的用藥方案。
另外，基因檢測已經被NCCN指南列入到一線治療前的步驟，也就是上文提到的相關靶向藥的基因靶點。晚期腸癌確診後，一線治療前，至少需要完成4個基因檢測-BRAF、KRAS、NRAS、HER2擴增（各自檢測或作為二代基因測序[NGS]的一部分，NTRK也可以作為檢測的一個基因），還要確定腫瘤的MMR或MSI狀況。
通常，這類患者一線治療時，要選擇以多藥化療為基礎的聯合進行治療。化療方案可以分為三種情況：①含奧沙利鉑的化療（FOLFOX、CAPEOX）；②含伊立替康的化療（FOLFIRI）；③含奧沙利鉑+伊立替康的化療（FOLFOXIRI）。
化療方案±貝伐單抗或者(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅適用於KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半結腸癌)
①改用一線沒有使用的化療聯合方案或者化療單藥（如一線用含有奧沙利鉑的FOLFOX，二線改用含有伊立替康的FOLFIRI或單藥伊立替康）；
②在二線①方案的基礎上再聯合抗血管生成藥物（貝伐單抗仍為聯合化療的首選，也可以改用ziv阿柏西普或雷莫蘆單抗）；
③在二線①方案的基礎上再聯合貝伐單抗或者(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅適用於KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半結腸癌)；
另外，若基因檢測突變陽性還可以選擇靶向藥或者免疫治療藥物。
④康奈非尼+(西妥昔單抗或帕尼單抗)(BRAF V600E突變陽性)；
⑤[納武單抗±伊匹單抗]或派姆單抗(僅適用於dMMR/MSI-H)；
⑥曲妥珠單抗+(帕妥珠單抗或拉帕替尼)(適用於HER2擴增且RAS和BRAF均野生型的腫瘤）。
⑦拉羅替尼或恩曲替尼（NTRK基因融合突變）
包括瑞格菲尼、TAS-102或者最佳支持治療（姑息方案）。
一線用藥選擇：
①輸注5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣±貝伐單抗；
②卡培他濱±貝伐單抗；
③西妥昔單抗或帕尼單抗)(2B類證據，僅適用於KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半結直腸癌)；
④納武單抗或派姆單抗(僅適用於dMMR/MSI-H)；
⑤納武單抗+伊匹單抗(2B類證據，僅適用於dMMR/MSI-H）；
⑥曲妥珠單抗+(帕妥珠單抗或拉帕替尼)(適用於HER2擴增且RAS和BRAF均野生型的腫瘤）。
經以上一線治療後，若患者身體功能狀態無改善，需選擇最佳支持治療（姑息治療）；
經以上一線治療後，功能狀態得以改善，可改用從頭開始高強度治療方案。
最後的治療選擇是，瑞格菲尼或者TAS-102（三氟胸苷+tipiracil）或者最佳支持治療（姑息療法）。
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