3月，幾乎每一天睜開眼，我們都在見證歷史：疫情逐漸蔓延全球、各個國家相繼“閉關鎖國”、國際油價崩盤、美聯儲一步降息至0，仍不能阻止美股10天內4次熔斷的歷史性震盪...新冠疫情帶來的蝴蝶效應，遠遠超出了我們當初的想象。
同樣是本月，在中國醫療行業，醫保制度改革這隻最受業界關注的“黑天鵝”，終於褪去迷霧，露出全貌。
- 3月5日，中共中央、國務院發佈《關於深化醫療保障制度改革的意見》（下稱《意見》），是我國醫療保障制度建立22年來發文級別最高的文件，醫保制度的受關注度程度達到了前所未有的高度。
- 3月16日，針對意見，結合當前疫情，國家醫療保障局長鬍靜林在《求是》雜誌發文（下稱文章），對《意見》進行權威解讀，規劃短中長期醫保工作重點。
如果說《意見》是醫保制度改革的頂層設計，那麼文章就是執行思路。兩者結合，就是未來5-10年醫保制度改革的“大戲劇本”！
醫保目錄收權，全國“一盤棋”
在文章中，胡靜林直截了當地指出，“長期以來，醫保藥品目錄內安全無效的‘神藥’盛行，‘只進不出’，影響群眾獲得優質藥品服務。將大量“神藥”調出目錄的同時把不少好藥納入醫保，實現了結構優化。健全目錄動態調整機制，讓群眾用上更多質量更高、價格較低的藥品。”
可以看出，針對醫保目錄內“神藥”盛行、只進不出的問題，胡靜林計劃分兩步解決：
- 第一步：騰籠換鳥，請出神藥，調進好藥，實現結構優化；
- 第二步：健全目錄動態調整機制，調動競爭，機會共享，同時讓神藥再無可趁之機。
中央收權，醫保目錄全國統一
想要做到徹底的騰籠換鳥，“諸侯割據”的局面肯定不利於管理。所以，將地方15%的目錄調整權限收回，由中央集中管理，是現階段最直接、也最有效的調整方式。
《意見》中，更是直接了當的提出，“各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付範圍，逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。”
一個非常明確的信號是：未來一段時間內，藥品只有全國目錄。
其實，早在2019年8月，2019年版醫保目錄公佈當天，國家醫保局就明確地方不再進行目錄調整（含品種及支付範圍），並決定將原省增補品種按4:4:2的節奏三年內清理完畢。
領悟了中央的改革決心，地方紛紛行動。2019年，多省份發佈文件，部署“清理計劃”：
- 12月13日，湖南省下發文件，將西藥212個，中成藥192個調出醫保，在三年內逐年消化；
- 12月20日，甘肅省發佈通知，將西藥172個、中成藥141個調出醫保，在三年內逐年消化。
此外，四川、貴州、安徽等地也紛紛發文，一時間，省增醫藥剔除之風在全國驟起。對於增補品種來說，棄中央，保地方的“曲線救國”機會不在。而且對於部分執行到位的省份來說，3年“緩刑期”怕是要進一步縮短。
但是，一個實際問題是，中國各省經濟發展水平、醫保基金的結餘水平差異巨大，完全統一化也應是過渡之計。此次《意見》中提到的待遇清單制度，就給予了地方一定的協調空間，未來如何落地值得期待。
*醫療保障待遇清單是指醫保可報銷的藥品、醫療器械、醫療服務等清單，由國家醫保局統一設定，地方不可超出清單範圍，但可因地制宜，根據國家有關要求動態調整。
醫保目錄動態調整，實力才是硬道理
《意見》中，劃定的醫保目錄對象包括藥品、診療項目、醫用耗材。明確要建立相應的評價規則、指標體系及退出機制。調整目錄要考慮基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步等幾個方面。健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度。
落實到醫保目錄動態調整，把上述考慮的幾個維度解釋一下大致是：
- 考慮基金承受能力：基金狀況好的時候可以多進一些藥品或項目，狀況不好的時候將嚴控，比如新冠疫情帶來了額外支出，那麼接下來的日子將嚴格控費；
- 適應群眾基本醫療的需求：不同時期需要不同考慮的角度和輿論、學術氛圍，比如疫情時期納入的中成藥；
- 臨床技術進步：明顯地鼓勵創新，藥企從單一的藥品供應商轉變為診療一體的綜合解決方案供應商會增加競爭力。
另一個角度看，退出機制的健全，也意味著，進入醫保目錄不再等於立於不敗之地，動態調整機制將企業拋於競爭叢林，實力才是活下來的硬道理。
此外，《意見》釋放的針對醫用耗材的重大信號是——醫用耗材醫保目錄也正在制定當中。耗材也將追隨藥品的腳步，高利潤無以為繼，直面目錄准入的“腥風血雨”。
“帶量採購為原則、不帶量採購是例外”
在市場經濟中，商品價格本應是成本、合理利潤等因素的疊加，但在醫藥行業，卻被附加了過多的含義，這些把藥品價格抬高得過於厚重。所以，當一切恢復秩序時，對醫藥人來說猶如晴天霹靂。
4+7帶量採購就是這樣的霹靂。
從過去一年帶量採購的成果來看，據央視報道，2019年4月至10月底，帶量採購總金額達31.6億元，節約醫保資金達數十億，其中多個藥品價格全球觸底。
在文章中，胡靜林更進一步點明瞭藥品集中採購的目的，官方有意以集中帶量採購這個“小切口”，推動醫藥衛生體制這項“大改革”，並且還將持續推進下去。
帶量採購“轉正”，將持續發光發熱
在《意見》中，明確地肯定了帶量採購的作用，也有幾點變動和趨勢值得關注。
帶量採購“轉正”，耗材聯盟採購或成常態化
▲政策原文
① 與此前官方表述（集中採購和使用）不同，帶量採購成為正式的主語，意味著後續的招採，“帶量”將成為必選項；
② 目前，國家級聯盟以上海牽頭的4+7為主、地市級聯盟包括三明牽頭的藥品和耗材聯盟、京津冀牽頭的3+6耗材聯盟等，預計未來有望進一步完善，實現國家+地方兩個層級的帶量採購常態化。
藥品耗材價格全國透明，定價重回正軌
▲政策原文
① 全國價格共享機制，為以後全國統一採購市場、價格信息數據共享做準備；
② 藥品價格目前已經基本全國共享了，但耗材尚未實現，預計隨著醫保編碼工作的推進，耗材信息在不同省份的共享將加快；
③ 原料藥控銷很大程度是定價權的爭奪，隨著反壟斷執法力度的加強，定價未來將逐漸迴歸正軌。
一票制下，商業流通“大洗牌”
帶量採購政策雖好，但也要有回款保證，才能激發企業的參與積極性。
在《意見》中，國家給了企業“定心丸”，明確推進醫保基金與醫藥企業直接結算。
這也就是所謂的“一票制”，將顛覆以往商業公司墊付資金，醫療機構打款給商業公司的做法。
- 對於已經全國推開兩票制的醫藥企業來說，要進一步調整與商業公司的合作方式；
- 而對於尚未全面推開兩票制，仍以代理製為主的醫療器械企業來說，代理商將被“血洗”出局，行業集中度大幅提升。
具體的如何開票、如何結算細節尚未披露，但這一做法無疑使傳統商業被邊緣化，結算職能被剝奪，商業公司幾乎成為了物流公司，更不排除社會物流借勢進入醫藥物流配送行列的可能。
隨著第二批帶量採購4月的推行，這一變革將逐漸在各省份實行。
從文章透露的風向，不難看出，帶量採購不但會繼續推進下去，而且還會更深入、更廣泛地推進下去。
正如胡靜林所言：未來的招採“帶量採購為原則、不帶量採購是例外”。
疫情之下回頭看，中標企業“難上加難”
理想豐滿，現實骨感，就在醫保局“騰籠換鳥”計劃井然有序的推進時，誰都沒想2020是這樣的打開方式。
疫情的出現對醫保影響有多大？文章中表示：截至3月5日，各地醫保部門累計撥付新冠肺炎救治資金191億元。這大概相當於約9輪帶量採購的費用（第二批帶量採購總採購額約22億元）。
醫保資金吃緊，藥企的日子自然也不會好過。
疫情之下，藥企承壓
回頭來看，帶量採購、醫保談判的高降幅已讓企業的利潤被一再壓縮，而疫情期間各種成本的上升，更是讓中標品種難上加難。
這種系統性風險使得無論是頭部藥企還是創新藥企亦或規模化仿製藥藥企等，所有類型企業均會遭受消費能力不足、原料供應稀缺和交通運輸運力不足等系統性限制所帶來的問題。
根據國家統計局2005-2018年統計數據，2017年至2018年，醫藥企業在新政下出現了虧損面的擴大、體量的下滑。2019年新政下不容樂觀，2020年或將面臨更加嚴峻局面。
▲中國醫藥行業2005年～2018年企業經濟指標（製圖：E藥經理人，數據取自國家統計局）
如果國家之後採取的各類補救和刺激激勵措施無法有效推動和落地，那麼從醫藥產業角度來說，除疫情相關藥企之外，主營收入下滑，將是2020年的大概率事件。
中標品種“帶著鐐銬舞蹈”
拿4+7擴圍時的品種苯磺酸氨氯地平舉例，該品種最高中標價為0.567元/片，按疫情引發原料成本增幅10%-25%測算之下，即使把0.567元提升至7分錢一片，即提價23%，也有可能面臨微利空間被成本升高而侵蝕殆盡的問題。
再加上集採供貨週期受疫情影響、潛在市場需求無法有效激發等其他因素影響，很可能僅夠彌補直接成本，甚至無法彌補直接成本。
這直接導致了，中標的低價無法以擴大市場佔有率和市場份額來彌補虧損問題，這樣的中標無異於“帶著鐐銬舞蹈”。
在疫情中，中央有關決策層也看到了醫藥企業對於國計民生的重要性，再加上去年進行的一系列關於醫保談判、帶量代購等政策的有效成果，印證了新政推行的可行性和有效性，從而在本月出臺的《意見》也顯得順理成章。
眾所周知，中國醫療行業是十足的政策市場，對於醫藥、器械企業尤其是有意進入醫保的企業來說，整個2020年的業績，除了疫情之外，將很大程度上取決於《意見》如何落地執行。
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