愛肝日，關愛腹部手術患者術後的恢復

“國際肝病-肝臟血管病專欄”是北部戰區總醫院消化內科祁興順醫生應《國際肝病》編輯部邀請聯合發起的學術專欄，定期收集整理肝臟血管病領域的研究進展，每兩週

文章簡述

內臟靜脈血栓（Splanchnic Vein Thrombosis，SVT）是指發生在腹腔內靜脈的血栓，包括門靜脈、脾靜脈、腸繫膜靜脈和肝靜脈。內臟靜脈血栓可有明顯的臨床症狀，也可毫無症狀；無症狀的內臟靜脈血栓主要是通過影像學檢查偶然發現的，而有症狀的內臟靜脈血栓可能會出現危及生命的併發症，如腸缺血、消化道出血或肝功能衰竭（De Stefano V, et al. Intern Emerg Med. 2010;5(6):487-94.）。

腹部手術是內臟靜脈血栓形成的危險因素。有研究表明，腹部手術對內臟血管的處理和腹壓增高引起靜脈淤血會增加術後內臟靜脈血栓形成的風險（James AW, et al. Arch Surg. 2009;144(6):520-6.）。內臟靜脈血栓的其他易感因素還包括全身因素（骨髓增生性疾病、遺傳性血栓形成傾向、腫瘤和口服避孕藥）和局部因素（門靜脈血流量減少、門靜脈系統創傷和腹部炎症）（James AW, et al. Arch Surg. 2009;144(6):520-6; Valla DC, et al. J Hepatol. 2000;32(5):865-71; Capron JP, et al. J Clin Gastroenterol. 1981;3(3):295-8.）。不同腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率各異；減肥手術後內臟靜脈血栓的發病率為0.08%（Sethi M, et al. J Gastrointest Surg. 2016;20(2):244-52.），而脾切除術後內臟靜脈血栓的發病率高達29%（Jiao S, et al. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3471626.）。近來的證據提示接受脾切除術或腹腔鏡減肥手術的患者術後內臟靜脈血栓形成的風險有所增加。關於其他腹部手術後內臟靜脈血栓發病率的研究較少。

Journal of Surgical Research雜誌於2020年1月正式發表了一篇題為《腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率：一項系統評價和薈萃分析》的文章。這項研究旨在探討腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率並鑑定高危人群。

來自加拿大的Zhang等檢索了MEDLINE和Embase數據庫。隨機對照試驗採用Cochrane偏倚風險評估工具評估風險，非隨機對照試驗採用MINORS量表評估風險。計算腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率及其95%可信區間（CI）。根據不同的手術類型及腹部臟器進行亞組分析。採用Pearson’s卡方檢驗和I2統計量評估異質性。

共篩選了5549篇文獻，最終納入48項研究。薈萃分析結果表明，腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率為2.68%（95%CI：2.24%-3.11%）。研究間存在顯著的異質性（I2=96%）。在導致內臟靜脈血栓的高危手術中，脾切除斷流術後內臟靜脈血栓的發病率為24%，肝硬化患者肝切除術後內臟靜脈血栓的發病率為9%，胰腺切除聯合靜脈切除術後內臟靜脈血栓的發病率為5%。無症狀和有症狀內臟靜脈血栓的發病率分別為0.98%（95%CI：0.88%-1.07%）和1.02%（95%CI：0.97%-1.07%）。內臟靜脈血栓的最常見死亡原因是廣泛血栓形成、腸缺血、肝功能衰竭和消化道出血。由於缺乏前瞻性的數據收集且並非所有患者進行內臟靜脈血栓的篩查，因此納入的大多數研究都存在較高的偏倚風險。

這項薈萃分析表明，腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率較低；其中，脾切除術後發生內臟靜脈血栓的風險最高。

重要研究結果分析及其臨床意義

1、篩選流程

(圖源於文獻)

通過檢索MEDLINE和Embase數據庫共鑑定了8566篇文獻，通過其他資源鑑定了1篇文獻。首先排除重複文獻（3018篇），再通過題目及摘要篩選排除不相關文獻（4919篇），最後通過閱讀全文篩選排除不符合納入標準的文獻（如：未報告內臟靜脈血栓的發病率、術前行器官移植、未行外科手術、兒童患者、術前存在內臟靜脈血栓、研究的樣本量<100、病例報告、病例系列等）（582篇），最終納入48項研究。

2、納入研究的特徵

(圖源於文獻)

納入的研究發表在1994-2018年間。其中，2篇發表在1994-1999年期間，7篇在2000-2009年期間發表，39篇在2010-2018年期間發表。大多數研究（40項）為單中心研究。1項研究為隨機對照試驗、4項為前瞻性觀察研究、43項為回顧性觀察研究。納入的研究中，術後發生內臟靜脈血栓的患者常見合併症包括：癌症、肝炎、胰腺炎、出血史、高血壓、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、血脂異常、胃食管反流病、睡眠呼吸暫停綜合徵。納入的研究中，內臟靜脈血栓的常見危險因素包括：肝硬化、門脈高壓、凝血功能障礙、手術部位感染、深靜脈血栓或肺栓塞病史、腹腔膿腫、解剖結構異常、創傷、消化道出血、消化道出血的外科治療史。

3、腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率

(圖源於文獻)

薈萃分析發現，腹部手術後1年內內臟靜脈血栓的發病率為2.68%（95%CI：2.2%-3.1%）。研究間存在顯著異質性（I2=96%）。這可能是由於納入的研究在不同國家進行，且各國對內臟靜脈血栓的檢測和管理不同所致。

4、不同腹部臟器手術後內臟靜脈血栓的發病率

(圖源於文獻)

基於不同腹部臟器進行亞組分析發現，脾切除術後內臟靜脈血栓的發病率最高（17%；95%CI：12%-22%）（I2=97%）；其次是結腸切除術後（3.9%；95%CI：2.5%-5.3%）（I2=72%）、胰腺切除術後（2.2%；95%CI：1.3%-3.1%）（I2=96%）和肝臟切除術後（2.0%；95%CI：0.99%-3.0%）（I2=88%）；減肥手術後內臟靜脈血栓的發病率最低（0.36%；95%CI：0.2%-0.5%）（I2=68%）。

這一研究結果可由以下原因解釋：

第一，與減肥手術相比，其他腹部臟器手術常需更長的手術時間、腸繫膜靜脈直接損傷更常見、可能會使用靜脈鉗夾持和血管重建（Glebova NO, et al. J Vasc Surg. 2015;62(2):424-33.）。

第二，脾切除術會造成內臟靜脈血管內皮的直接損傷，促進血栓形成；此外，結紮後的脾靜脈殘端瘀血可導致脾靜脈血栓形成，脾靜脈血栓可進一步蔓延至門靜脈和腸繫膜上靜脈匯合處（van’t Riet M, et al. Br J Surg. 2000;87(9):1229-33.）。

第三，在大多數納入的研究中，脾切除術的手術指徵是肝硬化和（或）門靜脈高壓，後者也是內臟靜脈血栓形成的獨立危險因素。

5、不同手術類型術後內臟靜脈血栓的發病率

(圖源於文獻)

基於不同手術類型進行亞組分析發現，術後內臟靜脈血栓發病率也有很大差異。在脾切除相關的手術中，脾切除斷流術後內臟靜脈血栓的發病率最高（24%；95%CI：19%-29%）（I2=73%）；其次是脾切除聯合門腔分流術（15.6%；95%CI：2%-29%）（I2=92%）、脾切除斷流術聯合門奇靜脈斷流術（15%；95%CI：8.7%-22%）（由於納入研究較少，無法計算異質性）；單純的脾切除術後內臟靜脈血栓的發病率最低（10%；95%CI：19%-29%）（I2=92%）。這可能是由於術中對內臟靜脈血管的處理和損傷程度不同所致，因為腹部手術對內臟血管的處理會增加內臟血栓形成的風險（James AW, et al. Arch Surg. 2009;144(6):520-6.）。因此，與單純的脾切除術相比，其他脾切除手術可能會損傷更多血管。

同樣地，在胰腺切除相關手術的亞組中，胰腺切除聯合血管切除術後內臟靜脈血栓發病率（5.0%；95%CI：3.8%-5.7%）（I2=34%）高於單純胰腺切除術後內臟靜脈血栓發病率（1.2%；95%CI：0.7%-1.6%）（I2=99%）。

在肝切除相關手術的亞組中，伴有肝硬化的肝癌患者行肝切除術後內臟靜脈血栓的發病率最高（9%；95%CI：3.4%-14%）（I2=84%）；其次是無肝硬化的肝癌患者行肝切除術（5%；95%CI：1.9%-13%）（I2=91%）；活體供肝切除術後內臟靜脈血栓的發病率最低（0.41%；95%CI：0.1%-0.7%）（I2=0%）。這一結果顯示，肝癌肝切除術後內臟靜脈血栓的發病率高於活體供肝切除術後內臟靜脈血栓的發生率，這是因為惡性腫瘤是內臟靜脈血栓形成的危險因素之一（Parikh S, et al. Am J Med. 2010;123(2):111-9.）。眾所周知，惡性腫瘤（如肝細胞癌和胰腺癌）可導致血液的高凝狀態，促進內臟靜脈血栓的形成（Lyman GH, et al. Cancer. 2011;117(7):1334-49.）。其主要機制是組織因子過度表達、血小板活化增加和細胞因子過度分泌（Haddad TC, et al. Thromb Res. 2006;118(5):555-68.）。

此外，對於肝癌肝切除手術來說，伴有肝硬化的患者術後內臟靜脈血栓的發病率高於無肝硬化的患者，這可能與如下原因有關：第一，肝硬化可導致門靜脈高壓，進而致門靜脈血流量減少，這有助於形成促凝狀態（Parikh S, et al. Am J Med. 2010;123(2):111-9; Wanless IR, et al. Hepatology. 1995;21(5):1238-47.）。第二，肝硬化患者VIII因子過度表達，導致血液高凝狀態；但其在肝硬化內臟靜脈血栓的發病機制尚未完全闡明（Sinegre T, et al. J Thromb Haemost. 2018;16(6):1132-40.）。

6、無症狀與有症狀內臟靜脈血栓的發病率

薈萃分析發現，無症狀內臟靜脈血栓的發病率（0.98%；95%CI：0.88%-1.07%）與有症狀內臟靜脈血栓的發病率（1.02%；95%CI：0.97%-1.07%）相似；這一結果提示，內臟靜脈血栓的症狀可能與臨床結局無關。實際上，Ma等也認為，若無繼發併發症，門靜脈血栓的嚴重程度與症狀無關（Ma J, et al. PLoS One. 2014;9(11):e112501.）。

總結及展望

綜上，根據這項薈萃分析的結果，腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率為2.68%。其中，脾切除斷流術後內臟靜脈血栓的發病率最高（24%），而減肥手術後內臟靜脈血栓的發病率最低（0.36%）。無症狀內臟靜脈血栓的發病率（0.98%）與有症狀內臟靜脈血栓的發病率（1.02%）相似。當然，我們應謹慎解釋這些結果，因為各亞組間內臟靜脈血栓的發病率差異無統計學意義，且在大多數納入的研究間異質性顯著。此外，由於納入的研究多是回顧性研究、缺乏前瞻性的數據收集、未對所有納入患者進行內臟靜脈血栓的系統性篩查，這可能會低估了內臟靜脈血栓的發病率，也不利於進一步研究內臟靜脈血栓的防治。考慮到內臟靜脈血栓存在危及生命的風險，未來需要更多的前瞻性研究探討腹部手術後內臟靜脈血栓的發病率和預後。

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