新型冠狀病毒肺炎患者圍術期注意事項
簡介
2019年新型冠狀病毒（COVID-19, 又名2019-nCoV）在中國武漢爆發，隨著疫情在全球其他國家不斷蔓延，新冠肺炎已成為全球公共衛生事件。
截至2020年2月10日，全球範圍內已確診4萬多例（參考WHO疫情報告）。目前其致死率尚不清楚，2020年2月7日美國醫學會雜誌（JAMA）刊登文章分析138例患者的臨床數據，該研究顯示2019-nCoV致死率為4.3%。隨著2019-nCoV人傳人病例相繼出現，圍術期醫務人員面臨極高的感染風險。
我們懇請醫院相關領導採取相應措施，為疑似或確診2019-nCoV患者制定相應的干預策略。本文基於SARS-CoV和MERS-CoV疫情期間控制院內感染的經驗和教訓，提出2019-nCoV肺炎患者圍術期注意事項，以供參考。
Q
2019-nCoV病原體傳播
2019-nCoV可通過飛沫傳播，特別是當暴露距離較近（2米內）或與粘膜接觸時。目前尚不清楚是否可通過直接或間接接觸汙染表面進行傳播，但這可能會導致隨後出現自體感染和/或傳播。研究表明，SARS-CoV能夠在體外存活24 h，目前推測2019-nCoV可能存在類似情況。
預防2019-nCoV的傳播是降低其對公共衛生危害最有效的措施，主要包括迅速確診感染患者、追蹤接觸者、檢疫隔離感染者和相關接觸人員，以及支持性治療。除了急診室、重症監護室和門診等常規受關注的場所，還應為醫務人員提供全院範圍的防護指南，指導醫務人員處置圍術期暴露於汙染物的各種情況。
我們認為2019-nCoV暴露風險可能尚未被充分認識。因此，必須採取措施減少圍術期傳播。從2002年多倫多SARS-CoV疫情中我們可以瞭解到，院內傳播對醫療衛生系統構成嚴重威脅，給醫院和社區帶來了沉重負擔。
Q
我們從SARS-CoV和MERS-CoV疫情中學到了什麼？
大多數SARS-CoV和MERS-CoV病例與醫院內傳播有關，且與呼吸道疾病患者接受可能產生氣溶膠的操作有關。這對醫務人員的安全構成了極大威脅，包括麻醉醫師、重症監護醫師和護理人員。尤其是在進行氣道管理等可能接觸患者飛沫、痰液或體液的操作時。
多倫多SARS-CoV疫情暴發期間，儘管制定了安全規程，但仍有半數感染患者為醫務人員，其中3名死亡。當時參與患者氣道操作或可能暴露於含病毒氣溶膠（可由霧化吸入器、CPAP、BiPAP或高流量經鼻吸氧治療導致）的醫護人員感染風險最大。疫情期間，醫護人員感染多發生於重症監護病房為SARS-CoV患者氣管插管後，其中大多經過多次插管，且房間內超過3人。在SARS疫情二次爆發期間，相關改進措施和對個人防護裝備（PPE）的規範使用有效減少了病毒傳播。
當前，為確保醫務人員和患者的安全，醫院必須全面協調，上下一心，全力預防2019-nCoV院內傳播。
Q
病原體傳播與麻醉工作環境
手術室麻醉工作環境中有許多物品表面可接觸飛沫，因此，若未採取恰當的預防措施或有效的消毒處理，這些物品表面會成為病毒的藏身之所。
如前所述，圍術期對確診或疑似感染患者進行痰液霧化的操作時，醫護人員被迫成為潛在的暴露源。對麻醉醫師和重症監護醫師而言，管理患者氣道期間，尤其是在氣管插管和拔管過程中，由於直接接觸患者呼吸道飛沫，暴露風險最大。
此外，PPE準備不充分、PPE使用不當和手衛生執行不到位也是可能導致醫護人員床邊感染的潛在原因。
Q
APSF對麻醉工作環境標準操作的建議
鑑於一些報道稱無症狀感染者也可具有傳染性，且傳播迅速，確診和隔離攜帶病毒的患者可能極具挑戰性。因此，我們建議在所有患者氣道管理過程中均應提高操作標準，以減少分泌物的暴露。
手衛生：
勤洗手是預防交叉感染最重要的衛生措施，必須積極執行。含酒精的洗手凝膠應放置在麻醉工作站或其附近。手衛生(HH)應嚴格按照標準指南執行，特別是在脫下手套後、接觸汙染區域後、接觸麻醉機、接觸麻醉車或其內物品前，及每次與患者接觸後(如測體溫、鼻胃管放置)。
個人防護裝備:
應向所有醫務人員提供PPE。醫務人員和醫療機構應審查PPE的穿脫規範。考慮在真實場景中(現場)穿戴PPE模擬氣管插管/拔管練習。這可促進醫務人員正確使用PPE，並明確應遵守穿戴規範。若醫療機構無法完全按規範使用PPE，應考慮避免緊急氣管插管。我們建議降低相關患者擇期或較緊急氣管插管的門檻。考慮到無創通氣時病毒傳播風險，我們建議儘早對急性呼吸衰竭患者直接實施氣管插管。
N95口罩符合美國國家職業安全與健康研究所(NIOSH)的過濾效率標準，獲批用於95%大於0.3 μm的顆粒空氣飛沫傳播的防護。N95口罩必須通過相應測試，確認其可以防止冠狀病毒通過接觸和飛沫傳播。醫護人員應佩戴N95口罩，至少在面對2019-nCoV確診或疑似感染患者時，以及“開放氣道”的無症狀患者時，如肺介入性治療。鑑於以往佩戴N95口罩的醫護人員感染SARS的教訓，電動空氣過濾式呼吸防護系統(PAPR)則可提供更好的防護， PAPR獲批在確診或疑似2019-nCoV感染患者的氣道操作中使用。
醫護人員應正確穿戴一次性手術帽和口罩，避免毛髮暴露于飛沫，從而減少因接觸毛髮而導致手部汙染。建議有暴露風險的一線醫護人員應使用一次性全身防護服、護目鏡及一次性全面屏保護罩。穿脫PPE前後都要執行手衛生。
氣道操作（插管和拔管）：
插管前，應正確穿戴手套、口罩/PAPR、護目鏡和防護服等以保護自己。在患者旁準備好氣管插管設備，並制定操作和處置計劃，以限制受汙染設備的移動範圍。插管時戴雙層手套，操作完成後應立即用外層手套封裹喉鏡片，並儘快更換內層手套。
拔管過程中應嚴格執行手衛生，戴防護面屏和口罩，小心處理汙染設備。限制氣管插管/拔管時的醫護人員數量，以減少不必要的暴露風險。
強烈建議預防性給予患者止吐藥，以降低嘔吐和病毒傳播的風險。
Q
疑似2019-nCoV感染患者氣道管理建議
改編自：Kamming, Gardam and Chang; BJA 2003
一般預防措施：
<table> <tbody>1
確診或疑似2019-nCoV感染患者不應進入手術等候區或PACU。應指定或分配專人負責此類患者，並在門上貼警示標識，以儘量減少醫護人員暴露。感染患者應在手術間內進行麻醉復甦或者轉入ICU負壓病房。在轉運過程中，確保氣管導管和儲氣囊之間放置有效的熱溼交換細菌過濾器（HMEF），其可過濾99.97%的直徑0.3 μm及以上的空氣微粒，避免空氣汙染。
2
個人防護應放在首位。所有醫護人員都應該穿戴PPE，避免空氣/飛沫/接觸傳播。早做計劃，以便給醫護人員預留充足時間穿戴PPE及做好防護措施。細心操作，避免汙染。
氣道操作期間的防護:
<table> <tbody>3
佩戴經過檢驗的一次性N95口罩或PAPR、護目鏡、防護服、手套和防護鞋套。採用雙層手套方法。誘導前依照常規對患者實施標準監護。
4
儘可能指定經驗豐富的麻醉科專家實施插管。疫情期間，避免實習醫師給感染患者插管。
5
除特殊情況外，應避免實施纖維支氣管鏡清醒插管。局麻藥霧化易造成病毒氣溶膠樣播散。考慮使用可視喉鏡提高插管成功率。
6
使用純氧進行預充氧至少5min，並採取快速序貫誘導(RSI)，以避免人工通氣和病毒經呼吸道霧化擴散。
7
按照臨床指示進行RSI(確保有熟練的助手可以進行環狀軟骨加壓)或改良RSI。如需人工通氣，採用小潮氣量。
8
確保在面罩和呼吸回路之間或面罩和呼吸囊之間放置高效的HMEF，其至少可過濾99.97%的直徑0.3 μm及以上的空氣微粒。
9
插管後立即用外層手套封裹喉鏡片(雙層手套法)。將所有使用後的氣道設備都應放入雙層帶拉鍊的塑料袋內密封。術後必須運送至指定地點進行去汙和消毒。
10
脫除個人防護設備後，洗手前避免觸碰頭髮或臉部。
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APSF
https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/
古麻今醉
APSF：處置新型冠狀病毒感染患者的圍術期注意事項
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