女性，49 歲，主因「雙下肢水腫 4 年，腹脹 1 月」入院。
現病史：患者 4 年前出現雙下肢可凹性水腫，晨輕暮重，尿量減少，每天 400 ~ 500 ml，有泡沫，未診治。1 個月來無明顯誘因出現腹脹、腹圍漸增大，無發熱、盜汗、腹痛、腰痛等，當地醫院查血常規正常，尿 Pro（-）~（+），Bld（++++）；24h 尿蛋白定量 0.04 ~ 0.07g；糞常規 + OB（-）；血 Alb 16.7 ~ 21.6 g/L，ESR 80 mm/h，CRP 21.29 mg/L；甲狀腺功能正常；ANA (+) 1:16 OS；抗 SSA 52KD（+），抗 SSB 45KD 和 47KD（+），免疫球蛋白正常，血脂高，凝血正常。胸片及心超未見異常；胸腹部和盆腔 B 超：雙側胸腔積液，大量腹腔積液，餘（-）。腹腔積液穿刺：黃色微渾，細胞總數 300 × 10S6/L，WBC 120 × 10S6/L，單核% 70%，多核% 30%；找腫瘤細胞、抗酸桿菌（-）。輸白蛋白、利尿治療無明顯效果。為進一步診治收入我院。
既往史：7 年來反覆出現面部紅斑，從米粒大小逐漸擴大至直徑約 6 cm，隔年發作 1 次。病程中曾一過性高血壓，BPmax 200/120 mmHg，後血壓恢復正常。
入院查體：T 36.2℃，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 130/90 mmHg。全身皮膚無黃染、淤斑，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結無腫大。頸靜脈顯露，肝頸迴流徵 ±。雙下肺呼吸音弱，叩濁，未聞及囉音。心臟檢查未現異常。腹膨隆，無壓痛、反跳痛及腹肌緊張；肝脾肋下未及，無肝區叩擊痛；移動性濁音和液波震顫（+），腸鳴音 3 次/分。雙下肢、腰骶部明顯可凹性水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。肛診（-）。
入院診斷：水腫、腹腔積液待查
下垂部位水腫和腹腔積液與低白蛋白血癥有關，考慮哪些病因？
患者中年女性，病程 4 年，以胸腹腔積液和低白蛋白血癥為主要臨床表現，腹腔積液為漏出液。有面部紅斑，一過性高血壓病史。從低白蛋白血癥和漏出液角度考慮如下：
①腎源性因素，腎病綜合症的支持點是尿中泡沫豐富，低白蛋白血癥、高脂血症，不支持點是無大量蛋白尿，可複查 24h 尿蛋白定量。腎病綜合症患者常易合併感染，可以解釋患者炎性指標增高。感染部位多見於腹腔，而大量腹腔積液時，腹膜炎症狀可以不典型。患者有一過性高血壓（循環充血？），尿檢有 RBC，均提示腎炎性因素參與；
②肝源性因素，患者既往無肝病史、飲酒史，肝功能正常，凝血功能正常，門靜脈不寬，可能性不大；
③心源性因素，患者無胸悶、憋氣，夜間呼吸困難等症狀，否認冠心病史，心超正常，可能性也不大；
④蛋白丟失，患者無長期攝入不足、肝功能正常，無發熱、腫瘤等消耗，除外上述因素後，目前考慮蛋白丟失可能性大，從腎臟或胃腸道丟失，導致水腫和胸腹腔積液。
因腹腔積液資料不缺，尚不能除外滲出液，需要複查。患者為中青年女性，多漿膜腔積液、皮疹、腎臟受累，出現低效價自身抗體，要考慮免疫病，需進一步檢查。
入院後檢查：血 WBC（5.27~6.46）× 10S9/L，N% 73% ~ 78%，Hb 143 g/L，PLT 261 × 10S9/L；尿常規：SG 1.015，pH 6.0，尿蛋白 NEG ~ TRACE；尿沉渣：顆粒管型；尿乳糜試驗（-）；24h 尿蛋白定量 0.15 g；便 OB（-）× 3 次，糞找蟲卵、蘇丹Ⅲ染色（-）× 2次。肝腎功：TP 34 ~ 36 g/L，Alb 12 ~ 16 g/L，TG 4.23 mmol/L，TC 6.41 mmol/L，LDL-c 4.34mmol/L，餘（-）；凝血：Fbg 5.62 g/L，餘（-）；HCV、乙肝五項（-）；PPD（+）。免疫指標：ANA (+) SN 1:640、SMA (+) 1:640、AMA-M2（-）、抗 ds-DNA（-），抗 SSA 52KD（+）、抗 SSB 45KD 和 47KD（+）；ANCA（-）；ESR 51 mm/h，CRP 0.29 mg/L；IgG 5.96 g/L；補體：CH50 13.4 U/ml、C3 41.29 mg/dl，C4 正常。血清蛋白電泳：Alb 33.4%、α2 33.50%、γ 17.20%；腫瘤指標：血 CA125 1374 U/ml，CA19-9、AFP 正常。腹腔積液常規：黃色澄清，比重 1.0008，細胞總數 150 × 10S6/L，WBC 90 × 10S6/L，單核% 88%，黎式實驗（-）；常規：TP/Alb 15/6 g/L，LDH 56 U/L，Glu 6.88 mmol/L，TG 0.32mmol/L，TC 0.41 mmol/L；腺苷脫氨酶（-） × 2 次，澱粉酶（-），乳糜試驗（+），找抗酸桿菌（-）× 2 次，細菌培養（-）× 2 次，CA125 132 U/ml，餘 CA 系列（-），找腫瘤細胞（-）。
超聲心動圖：少量心包積液，LVEF 55.8%；腹部、門脈及盆腔 B 超：大量腹腔積液，餘無異常。
非門脈高壓性腹腔積液的診斷路徑？
從患者腹腔積液檢查結果看，腹腔積液-血白蛋白梯度（SAAG）< 11 g/L，為非門脈高壓性腹腔積液，以此為線索尋找病因如圖 1。患者 24h 尿蛋白定量可除外腎病綜合徵；澱粉酶正常可除外胰性腹腔積液；影像學檢查未發現腹盆腔佔位性病變，各種腫瘤標誌物陰性，不考慮腫瘤。免疫指標明顯異常，高度懷疑為免疫病。
蛋白丟失主要通過消化道或泌尿系。患者尿蛋白定量多次陰性，故考慮蛋白丟失性胃腸病可能性大，其機制是黏膜通透性增加，見於以下疾病：嗜酸性粒細胞性胃腸炎（HES）、系統性紅斑狼瘡（SLE），胃黏膜巨肥症（Ménétrier 病）、黏膜的廣泛糜爛潰瘍（如小腸淋巴瘤）或淋巴迴流障礙（如先天性淋巴管發育不良、腸結核等）等。
胃鏡：胃十二指腸黏膜明顯水腫，Hp（-）；十二指腸降段黏膜活檢為慢性炎症。
核素雙下肢淋巴顯像：未見異常，未見乳糜腹腔積液徵象；99mTc 標記人血清白蛋白顯像：蛋白經腸道丟失陽性，考慮經腸道瀰漫性滲漏。
蛋白丟失性腸病診斷明確，病因是什麼呢？
胃鏡僅提示胃、十二指黏粘膜高度水腫，十二指腸黏膜活檢未見小腸淋巴管擴張表現。因患者腸壁水腫明顯，有腸穿孔風險，未行腸鏡檢查。
患者中年女性，慢性病程，①面部紅斑，②多漿膜腔積液，③鏡下血尿、微量蛋白以及顆粒管型，④免疫指標 ANA、SMA 1:640、抗 SSA 52KD（+）、抗 SSB 45KD、47KD（+），伴有 ESR、CRP 升高，補體低下；符合 1982 年美國風溼病學會 SLE 11 條分類標準中的 4 條。
最後診斷：SLE 可能性大，蛋白丟失性腸病
治療上予潑尼松、琥珀酸氫化可的松、環磷酰胺等治療，患者雙下肢水腫明顯好轉，腹圍減小。2 個月複查 Alb 22 g/L；ANA 效價下降至 1:320；補體正常。
系統性紅斑狼瘡與蛋白丟失性腸炎有何關係？
蛋白丟失性腸病（protein-losing enteropathy, PLE）是 SLE 較少見的臨床表現，在 SLE 中的發生率往往被低估。該型患者最初臨床表現中往往沒有 SLE 典型的表現，如盤狀或蝶形紅斑、反覆口腔潰瘍、關節炎、血液系統或腎臟受累等；在輔助檢查方面僅有 ANA 陽性，低補體血癥或炎性指標增高，伴或不伴有非特異性抗體如抗 SSA，SSB 抗體（+），而特異性抗體如抗 ds-DNA 抗體、抗 Sm 抗體均為陰性，本例患者與之完全相符。在以後的病程中，患者 SLE 的臨床特點以及特異的自身抗體會逐漸表現出來，Yoshida 報道 1 例 SLE 患者，早期僅表現為顏面以及結膜水腫，在隨訪的兩年內表現出腹瀉、顴部紅斑、多關節痛、雷諾現象、脫髮、檢查發現低白蛋白血癥，無腎臟病疾病。(99m)Tc 標記的人血清白蛋白顯像提示蛋白經腸道丟失。予皮質激素治療後蛋白丟失性腸病症狀改善同時 SLE 症狀也顯著改善。
腸黏膜活檢對確定蛋白丟失的病因無幫助，但是可以除外其他疾病。腸黏膜活檢通常是正常的，或有一些非特異性改變，如單核細胞侵潤、淋巴管擴張、靜脈炎、毛細血管壁中補體 C3 沉積以及絨毛短小。Edworthy 總結 16 例表現為蛋白丟失性腸炎的 SLE，15 例做了小腸黏膜活檢，其中 6 例表現為淋巴管擴張同時伴有絨膜水腫，5 例僅表現為絨毛水腫。最初認為淋巴管擴張導致淋巴液從淋巴管中漏入到腸道中，從而引起淋巴細胞、低白蛋白以及低脂血癥。但是恰好相反，這類患者卻往往表現為正常淋巴細胞計數以及正常或輕度升高的血脂水平。10 例中，僅 1 例低淋巴細胞計數，1 例低血脂。SLE 的淋巴管擴張和絨毛水腫是免疫機制造成的而不是機械梗阻所致,Tsutsumi 報道 1 例患者在低白蛋白血癥糾正後，淋巴管擴張仍然持續存在。
SLE 發生蛋白丟失性腸炎的機制可能與補體或免疫球蛋白的沉積導致的靜脈炎或毛細血管炎有關。大多數患者對糖皮質激素有較好的反應，提示免疫因素在發病中的重要作用。由於這類患者往往有低補體，推測補體沉積導致小分子蛋白從黏膜下血管滲漏到絨毛固有層中，導致絨毛的水腫，伴或不伴淋巴管擴張，同時這些蛋白可以隨年胃腸黏膜細胞的脫落而丟失，從而引起蛋白丟失性腸病和低白蛋白血癥的發生。其他的機制還有：通過花生四烯酸途徑產生的炎性因子以及淋巴細胞或單核細胞釋放的炎性因子導致局部血流增加和微血管通透性增加，超過淋巴迴流率，或炎性介質引起淋巴管直徑相對性變窄而降低淋巴迴流率，從而引起絨毛水腫、蛋白丟失。
Mine 發現抗纖溶酶治療能夠糾正淋巴管擴張，提示在某些淋巴管擴張的患者纖溶酶活性的增高，可以增加淋巴管對蛋白質的通透性。
多數 SLE 伴蛋白丟失性腸病的病例預後良好，大劑量糖皮質激素對控制最初的症狀和復發非常有效，複發率為 20% ~ 30%。對糖皮質激素效差的病例可以加用硫唑嘌呤或環磷酰胺等免疫抑制劑治療。
診療啟迪
我院曾報道過少見類型的 SLE，以平滑肌受累為首發或主要臨床表現，可表現為假性腸梗阻[1]、輸尿管擴張等。本例 SLE 突出表現為蛋白丟失性胃腸病，也很少見。在腹腔積液的鑑別診斷中，更重要的指標是 SAAG，將腹腔積液分為門脈高壓性和非門脈高壓性腹腔積液，其診斷的敏感性和特異性的均顯著高於滲出液、漏出液之分，仔細的收集病史有助於診斷，患者 7 年的面部紅斑提示 SLE 的可能。當排除其他常見原因，綜合病史分析，最終明確診斷。
[1]：封面照片非出自本例，SLE 胃腸道受累可表現為假性腸梗阻，典型 CT 表現可見靶形徵 (腸節段擴張)、梳齒徵 (腸繫膜血管充血)，引自DOI: 10.5171/2014.608426。
原文載於：北京協和醫院消化疑難病剖析 111 例
質控：六月雪葉
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