導語：冠心病指南上往往會提到“心肌缺血的客觀證據”，除了心電圖外最重要的就是五花八門的影像學評估。這些方法分別有什麼優缺點？在存在多種選擇時又該如何選擇？最近，成員來自心內科、影像科、核醫學科等各學科的歐洲心臟定量成像研究小組發表了共識意見，有助於大家理解心肌缺血的影像評估。
影像評估心肌缺血除了侵入性的FFR以外，共同特點是使用造影劑或示蹤劑進入心肌微循環，計算心肌血流量（MBF，即每分鐘每克心肌的血流量）與心肌灌注儲備（MPR，即負荷MBF與靜息MBF的比值）。目前可以用到的缺血評估手段主要有6種，分別是SPECT、PET、MRI、UCG、CT、侵入性冠脈血流與壓力測量。
6種手段比較
表1 6種方法一般比較
表2 6種方法面臨的挑戰
表3 6種方法對不同冠脈的評估
表4 6種方法的優缺點
表5 6種方法的使用指徵（1-3不適合，4-6不確定，7-9適合）
表6 6種方法的不同評估內容（1-3不適合，4-6不確定，7-9適合）
SPECT
➤SPECT是臨床上最常用的心肌灌注顯像方法
➤SPECT面臨的挑戰在於輻射劑量與心肌灌注定量測量受限
➤近年出現的心臟專用SPECT可以在較低的輻射劑量下改善敏感性與分辨率，同時有助於評估諸如肥胖患者等傳統SPECT較難評估的患者
➤隨著體積小、數字化成像的CZT探測器的引入，CZT-SPECT上量化的灌注缺損更廣泛地用於診斷與判斷預後
➤SPECT動態成像可以使用房室模型計算心肌灌注的絕對值，數值接近金標準PET
PET
➤PET是量化心肌灌注的金標準，最理想的情況下應該使用15O-水作為示蹤劑，其次是13N-氨與18F-flurpiridaz
➤PET面臨的挑戰是15O-水示蹤劑視覺評估難度大，還有PET相對CT、MRI的空間分辨率較低
➤15O與13N的半衰期僅數分鐘，因此需要在醫院設置加速器。小型化的加速器與半衰期110分鐘的18F示蹤劑可以降低PET的成本並促進推廣
➤在單次PET掃描中可以同時獲得靜息MBF、負荷MBF、心肌存活、射血功能信息，用於區分壞死心肌、冬眠心肌與頓抑心肌
➤將PET與冠脈CTA相結合可以提供更全面的評估，尤其是在多支病變患者中
MRI
➤MRI沒有電離輻射，同時還能提供心肌除血供以外的更多信息
➤MRI的挑戰在於大多數起搏器不適用、無法完全覆蓋左室導致遺漏病變與MRI灌注量化不精確
➤MRI灌注量化需要特殊的圖像採集方案（雙重序列）或特殊的造影劑注射方式（雙重推注）
➤自動化逐個像素分析與全心3D動態MRI可以減少MRI的遺漏
➤因為可以同時量化心臟功能、纖維化與灌注情況，適合用於疾病情況複雜的患者
➤高分辨率、逐個像素分析有助於區分大血管病變（局部）與微血管病變（斑片）
UCG
➤UCG最常用於評估心功能，同時能評估灌注情況，可以進行方便地床旁檢查
➤UCG的挑戰在於存在噪聲與偽影，可重複性不強，圖像質量受各種因素影響大，人工分析耗費時間
➤高幀數UCG可以改善圖像質量，測量心肌血流速度可以作為心肌灌注的半定量指標
➤人工智能未來可能讓UCG灌注量化更加快速、自動
➤UCG最主要的優勢在於可以由經驗豐富的操作者在床旁檢查可疑ACS患者
CT
➤儘管CT常用於分析冠脈解剖，但CT灌注成像不經常使用
➤心臟CT的挑戰在於時間分辨率差、偽影干擾、輻射劑量與信噪比低
➤更高轉速的CT機、帶有光子計數能量選擇的X線探測器、機器學習與雙室模型有望改善心臟CT的缺點
➤CT有望將冠脈解剖上的狹窄與心肌缺血情況結合起來，但有效性需要在研究中證實
➤CT灌注成像可以在冠脈CT顯示不清楚或冠脈邊緣狹窄時輔助判斷
侵入性冠脈血流與壓力測量
➤侵入性導管方法可以測量冠脈的壓力與血流
➤侵入性冠脈壓力與血流測量的挑戰在於FFR的診斷與預後價值有爭議、操作複雜並且在臨床中接受度不高
➤iFR與靜息Pd/Pa的測量比FFR簡單，但具有相似的診斷與預後價值，臨床接受度更高
➤將冠狀動脈血流儲備（CFR）與FFR結合起來可能評估效果更好，但需要在研究中證實
➤對於很可能接受介入治療的患者，侵入性冠脈壓力與血流測量適合用於指導治療
➤侵入性冠脈壓力與血流測量可以量化冠脈側支功能
➤人工智能可以改善冠脈壓力與血流測量的準確性與可解釋性
參考文獻：Dewey M, Siebes M, Kachelrieß M, et al. Clinical quantitative cardiac imaging for the assessment of myocardial ischaemia[J]. Nature Reviews Cardiology, 2020: 1-24.
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