為讓廣大群眾進一步瞭解醫保相關政策，國家醫療保障局編制了《醫保政策問答手冊》。《手冊》用群眾喜聞樂見的漫畫形式，內容涉及參保繳費、待遇及報銷、醫保電子憑證、異地就醫等八大類別，再以42個典型問題及通俗易懂的回答加深群眾對醫保政策的理解。
在防控新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間，我局將藉助“今日松溪”微信公眾號，陸續為大家推出8大類別的醫保政策知識，供廣大城鄉居民閱讀了解，同時南平市醫療保障局已將2020年城鄉居民醫保集中參保繳費時間延長至3月31日。2020年4月1日後補繳的，等待期為60天，繳費之前和等待期間發生的醫療費用由參保居民個人全額自付，請尚未參保的城鄉居民儘早登陸福建稅務微信公眾號繳費。
南平市松溪醫療保障局
今天來看看“待遇及報銷”篇！
問題六
問 6.劉大爺參加了居民醫保，小李參加了職工醫保，他們參保後該如何享受醫療保險待遇？哪些費用可以報銷？
答 6.參保人在參加醫療保險後，在正常享受待遇期內於定點醫藥機構就醫的，持社會保障卡進行刷卡即時結算。其中符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別達到80%左右和70%左右，統籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的6倍左右。門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌
問題七
問 7.趙大爺聽說一種藥可以治療其胃病 , 要求醫生給開。但醫生說這藥是自費藥 , 醫保不能報銷。趙大爺說我一直在繳納醫保，醫保不是覆蓋所有藥品嗎，怎麼會有自費藥品呢？到底醫保能夠報銷什麼？
答 7.由於醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規範基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷範圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬於“三個目錄”內的，可以按規定進行報銷；不屬於“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。
目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。我們鼓勵患者和醫療機構根據病情需要，優先選擇醫保藥品目錄中的藥品。
問題八
問 8.小吳在外地就醫後，回參保地報銷的時候發現墊付的醫保票據不慎丟失，是否還可以進行報銷？
答 8.可以。由於參保人自身原因造成墊付票據丟失的，應按照參保地相關政策辦理遺失票據補辦手續，補票後按照墊付報銷流程辦理。
問題九
問 9.小張臨時到上海出差，並未辦理到上海的異地就醫備案。在出差途中，他突發急性腹痛，就近在某醫保定點醫院急診就醫，經治療確診為急性胃腸炎。小張屬於參保職工，本次急診醫療費用可以回到參保地區手工報銷嗎？
答 9.可以。小張出院後可以憑醫院開具的急診證明材料和其他醫療費用相關票據回參保地手工報銷。
按照國家政策，在醫保定點醫療機構產生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，應按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫，除當次的醫療收費票據外，就醫者一定記得及時向就診地醫療機構索取急診證明、藥品處方和費用明細等報銷所需的材料。當地定點醫療機構有義務為異地參保人員提供詳實的相關材料，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供如藥品處方等正當醫療文書材料，影響參保人員的醫療費用報銷工作。如果就醫機構拒不提供，就醫者可向當地醫保部門進行投訴舉報。
問題十
問10.小李分別在一家公立社區醫院和一家民營醫院購買了同一種藥品，為什麼價格不一樣？
答10.2015年6月，國家改革藥品價格形成機制，除少數特殊管制藥品外，絕大部分藥品價格實行市場調節，由經營者自主確定價格。影響藥品實際交易價格的因素很多，公立醫院和民營醫院採購渠道不同，成本費用構成存在差異是客觀現象，患者完全可以根據自身實際情況選擇個人負擔低的渠道購買藥品。
例如，2018年下半年，國家在“4+7”城市（北京、上海、天津、重慶、瀋陽、大連、廈門、廣州、深圳、西安、成都）的公立醫院開展國家組織藥品集中採購和使用試點，試點的25箇中選藥品平均降價幅度達到52%。2019年9月，試點範圍擴大到了全國，這些藥品在全國公立醫院的價格會明顯低於民營醫院
問題十一
問11. 小李因為社保卡丟失，現在又急於看病，這次的醫療費用該如何進行報銷？
答11.參保人員在門、急診就醫時應刷卡結算。在新參保未髮卡、急診未持卡、社會保障卡丟失、異地突發急診、社保卡掛失、異地就醫未能直接結算等情況時，參保患者可先行墊付，後需持相關材料進行手工報銷。
需手工報銷墊付的醫療費用時，參保人員一般應提供加蓋地市級以上財政/稅務監製章的費用收據聯、與收據相對應的明細清單；除此之外，門診就醫的還需提供與收據相對應的處方底聯、急診診斷證明，住院就醫的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執行。
問題十二
問 12.趙大爺去社區醫院看感冒，藥費一共花了100元。開的藥都是醫保目錄內的藥，但是都沒有報銷，趙大爺很不解，這是為什麼？
答 12.參保人通過基本醫保報銷醫療費用時，經常會接觸到“起付線”“封頂線”這兩個概念。
起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。
封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。
由於本次趙大爺的藥費沒有達到起付線，所以醫保未予報銷。同理，如果趙大爺本年度已經從醫保報銷了封頂線對應的金額，則其餘的醫療費用基本醫保也是不能報銷的。
問題十三
問 13.老李參加的是居民醫保，年初被查出來得了癌症，醫生說治療費用需要20多萬元，超出了當地基本醫保的封頂線。超出基本醫保封頂線的部分都要老李自己出錢嗎？有沒有什麼其他方法降低老李的負擔？
答 13. 超過基本醫保封頂線的部分，可根據實際醫療費用負擔情況，納入城鄉居民大病保險範圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。對參保居民經基本醫保支付後，超出大病保險起付線的費用，按規定納入大病保險支付範圍。
目前來看，大病保險政策範圍內費用支付比例達到50%以上，並且保障水平在進一步提升，2019年《政府工作報告》明確“降低並統一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019年4月國家醫保局聯合財政部印發《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年 度居民人均可支配收入的50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，並全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療費用負擔。
如果老李是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應醫療救助。
問題十四
問 14.富裕鄉的張大娘參加的是城鄉居民醫保，縣城的王大媽參加的是職工醫保，兩個人年齡相同，參保的醫保類型不同。兩人一起去醫院開了同樣的降壓藥，可報銷的費用不同，這是什麼原因呢 ?
答 14.因為張大娘參加的是城鄉居民醫療保險，王大媽參加的是職工基本醫療保險，兩個人參加的是不同類型的醫保。由於職工基本醫療保險與城鄉居民醫療保險這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫療保險年均繳費要幾千元，居民醫療保險年人均繳費只有幾百元，報銷待遇不同，所以報銷的費用也不同。
問題十五
問 15.張先生聽說一家民營醫保定點醫療機構治療消化不良很好，但不知道是否與公立醫療機構報銷比例一致？
答 15.醫保政策規定，只要是在定點醫療機構就醫，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫療機構的級別有關，與醫療機構的公立、民營屬性無關。一般來說，職工的報銷比例比居民的高，退休人員的報銷比例比在職職工的高，級別越低的醫院報銷比例越高。只要是在定點醫療機構就醫，張先生的報銷比例通常只與他自己的參保身份和就醫的醫療機構級別有關，完全不用擔心去民營醫院看病報銷得少。
問題十六
問 16.退休的老王在市場買菜時與賣菜青年小劉發生口角，最終兩人扭打在一起，導致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經眾人調解後，兩人同赴定點醫療機構外科治療。接診醫生看了兩人傷情並瞭解事由後，卻說他倆治療的醫療費用不能報銷。老王參加的是職工醫療保險，目前應享受退休職工醫療費用報銷待遇，賣菜青年小劉參加的是城鄉居民保險也能享受相應的醫療費用報銷，為什麼醫生說他倆治療的醫療費用不能報銷？
答 16.我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。老王和小劉雖然屬於醫療保險的參保人群，但兩人因打架鬥毆產生的醫療費用屬於上述不納入基本醫療保險基金支付範圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在他倆的治療費用結算時使用了醫保報銷，則醫院的行為是違法的。
問題十七
問 17.趙大爺走在路上被撞倒了，對方表示要帶趙大爺去就醫檢查，趙大爺說沒關係自己有醫保，讓對方趕緊去上班。趙大爺這種做法對嗎？
答 17.趙大爺的做法是錯誤的。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不能予以報銷。也就是說，趙大爺這種情況應該由肇事者承擔醫療費用，醫保不能報銷。
此外，如果趙大爺自行到醫院就醫時，不對醫生說明受傷的真實原因，而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療並利用醫保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。
問題十八
問 18.如果撞倒趙大爺的肇事者逃逸了，目前找不到，那麼趙大爺看病治療只能自己掏錢嗎？
答 18.在上述情況中，如果肇事者逃逸無法找到，醫保基金可以先行支付趙大爺的醫療費用。根據《社會保險法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。”趙大爺這種情況 應當由肇事者這個第三人負擔，肇事者逃逸不支付的，可由基本醫療保險基金先行支付。醫保基金先行支付後，有權向肇事者追償。
問題十九
問 19.馮先生在上班途中被車撞倒，也應由醫保支付嗎？
答 19.上述情況中，馮先生因為是在上班途中發生交通事故。首先要按照事故的責任來確定醫療費用的支付主體。如果馮先生在交通事故責任認定中承擔主要責任，則應由他個人承擔醫療費用。如果是對方承擔全部責任或主要責任，則由對方支付他的醫療費用；如果對方逃逸的，可由工傷保險先行支付他的醫療費用。
問題二十
問 20.老張在醫院住院的時候，醫生說醫保對住院天數有限制，要求他住院14天后先辦理出院，然後自費7天之後再次辦理入院。老張很疑惑，醫保真有這樣的規定嗎？
答 20.為了防止過度醫療，有的地方醫保部門會對醫療機構進行平均住院費用的評價，但並未對費用進行限制，更沒有對住院天數進行限制。住院天數是醫療機構根據患者病情及醫院管理規定來確定的，醫保部門不得干涉臨床診療行為。
問題二十一
問 21.家住縣城的楊光需要切除膽囊，縣醫院是二級醫院，市中心醫院是一家三甲醫院，這兩家醫院都可以進行該手術。他覺得市醫院的醫療質量比縣醫院好一些，但是家人來回照顧不方便，且市醫院掛號及住院也更不容易。他現在很糾結，該怎樣選擇醫院？
答 21.楊光不僅要考慮上述因素，還可以考慮醫保報銷的經濟因素。國家鼓勵患者小病在基層醫院看，大病再去大醫院看。醫保部門為了對患者起到引導作用，在基層醫院報銷比例比在大醫院高，有些地方基層醫院的起付線也設置得比在大醫院更低，所以楊光如果在二級醫院就醫，報銷的錢要比在三級醫院的多。楊光可以根據自身病情等情況，綜合考慮，合理選擇醫療機構就診。
問題二十二
問 22.小楊是公司職工。她的醫療收費票據上，有個人賬戶支付的金額。什麼是個人賬戶，個人賬戶的用途有哪些?
答 22.小楊是公司職工，一般來說她的參保類型是職工基本醫療保險。職工基本醫療保險有個人賬戶。職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費又分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。按照國家規定，個人賬戶基金用於支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施標準所規定項目範圍內的醫藥費用。在實際使用中，職工醫保個人賬戶主要是解決參保職工的門診或小額醫療費用，同時為職工年老多病時積累部分資金。
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