著新型冠狀病毒性肺炎（新冠肺炎）疫情的發展，提升危重症患者救治成功率已成為抗疫重點之一。資料顯示，大多數新冠肺炎死亡病例中曾出現“炎症風暴”類似反應，並引發多器官功能衰竭，最終危及患者生命。我國多名專家呼籲，抗擊疫情，要重視“炎症風暴”！
近日，為提高新冠肺炎危重症患者的救治水平，由中國醫師協會重症醫學醫師分會指導，《醫師報》社主辦，廣東天普藥業支持的《阻斷炎症風暴 共同戰“疫”》項目啟動。該項目將採訪我國 30 位急診、危重症醫學科領域知名專家，分享疫情下，這些偉大醫者的人文思想，防治新冠肺炎的專業體會，以及抗疫下救治患者的感人故事，為廣大抗疫一線的醫務工作者提供臨床經驗，助力提高危重症患者的救治成功率，早日實現抗疫的全面勝利！
本期採訪嘉賓： 楊曉醫生
開闢最早的新冠肺炎隔離病房
武漢，一座歷經滄桑而又充滿活力的城市，如今正在經歷又一次大的考驗。疫情爆發，牽動全國人民的心。
有這樣一群醫護人員，他們生活在這個城市，在危險來臨時，即使害怕、緊張、恐慌，他們仍義無反顧地留下。他們深知：在國家和人民需要他們時，他們就該衝在最前面。武漢大學中南醫院重症醫學科楊曉醫生，便是這座城市的堅定守護者之一。
中南醫院早在去年年底便接受了一次“考驗”。歲末之晚，醫院收治了一名疑似新冠病毒感染的病人，經過院內多位專家會診後排除新冠肺炎。楊曉說，“虛驚一場，但這也是一次情境演練，並讓科室所有人意識到：可能會有疫情的大面積爆發。”後來陸續獲得李文亮醫生關於新冠肺炎的消息，楊曉和同事們加強了專業防護，在診斷及治療上都保持著很高的警惕性。
疫情開始時，同事幫楊曉醫生剪短髮
楊曉介紹，1月8日起，中南醫院ICU收治了第一例新冠肺炎病人，醫院醫護人員和院感辦公室很快進入角色。兩天內隔離病房16張病床滿員收治。“我們科的隔離病房是武漢市四大家醫院（同濟醫院、協和醫院、省人民醫院、中南醫院）中，第一處專門收治新冠病人的重症隔離病房。”楊曉回憶說，新冠肺炎在最初發現的那段時間尚不可明確診斷，原因在於只有疾控中心才能進行核酸檢測，醫院在向疾控中心通報疑似病人後，經核酸檢測方能明確診斷。
“疫情來襲，不恐慌是不可能的。”楊曉後怕地說，恐懼源自未知，我們不知道誰被感染誰沒被感染。病人如此，醫生如此，城市大眾亦是。
從1月份至今，楊曉一直在前線抗疫，她說這段特殊的經歷讓她感觸頗多：“我們要有憂患意識，人生充滿了不確定性，活在當下很重要。經歷疫情後我覺得我們還需多一份警惕，這是對自己負責，也是對家人負責。”
疫情照射下的閃光點
“疫情就像一面‘照妖鏡’，有的人平時勤勤勉勉，如今陰險狡詐，大發國難財；也有很多普通人，閃光點被平凡的生活掩蓋，卻在疫情中閃現了出來，光輝無比，讓人驚奇”。
ICU的95後男護士曹陽鑫，上班剛滿一年，平日裡總是萌萌的、懵懵的。對楊曉而言，他就像個“小朋友”。之前有個自殺未遂的小女孩住進ICU，病情好轉但小女孩卻很抑鬱。某天夜班時，楊曉見他在哄小姑娘睡覺。病床之旁，他用極溫柔的聲音輕聲說：“想不想睡覺呀，我把燈光調暗一點好不好，喝點水睡覺好不好。”此情此景，讓楊曉十分動容，兩個年輕的生命在這一刻如此溫暖。
疫情發生後，科裡部分護士很害怕，護士長也不勉強大家必須堅守崗位，有特殊需求可提出調離。曹陽鑫卻申請堅決不離崗，問他原因，他只說：“我覺得我應該做點什麼，我想扛起這份責任。我沒有結婚，也沒有後顧之憂，我必須要留下來。”楊曉徹底被他打動，也徹底改變了對他的印象：這個“小朋友”不僅溫柔、體貼，而且成熟有擔當。
新冠病毒就如六親不認的利器，無論是誰，見到了總要扎一下，醫生感染也不在少數。在楊曉眼中，醫院門診辦公室曹主任，是位很溫柔的女強人。在此次疫情中，中南醫院承擔了武漢市第七醫院、雷神山和方艙醫院的救治任務，曹主任衝在一線。每天接診發熱病人六七百人，壓力和風險巨大，不幸在強暴露下感染新冠病毒，病情危重。“住進我們醫院ICU時，曹主任的病情已進展到重度呼吸衰竭。”楊曉說，即使到了如此危險的時刻，為了不讓家人擔心，曹主任堅持不把病情告知家人，她就獨自躺在病床上接受治療。次日，病情加劇，常規治療方式已不能滿足曹主任的病情治療需要，必須進行氣管插管。沒有與新冠病毒戰鬥過，就無法體會它給人帶來的身心折磨。面對主管醫生提出的治療方案，曹主任只是抓過主管醫生的手，輕輕說了一句“好”。她閉上了眼，擺好相應的體位，眼淚卻流了下來。“我能感受到曹主任內心的恐懼，那時大家對新冠肺炎的具體情況並不十分清楚，插管意味著什麼無人知曉，只能做最壞的打算。”楊曉說，好在治療有效及時，曹主任恢復很快，後來她又一次在ICU落淚，我想那應該是慶幸，是感動，更是喜悅。
一位29歲的女醫生被感染，按當時的防控辦法她不得不在所在轄區隔離治療。後來病情加重，送到中南醫院ICU時已經心跳停止。用上人工心肺機，仍舊沒能挽回這個年輕的生命。她還是個兩歲孩子的媽媽，孩子到現在還以為媽媽只是上班去了。這讓同為媽媽的楊曉很難受：“我的孩子一歲五個月，封城時送到爺爺奶奶家去了。那時我對老公說，‘你要好好帶孩子，萬一我沒撐住，你就只能見到我的骨灰盒了’，我真希望能早點看到孩子。得了新冠肺炎就是命，沒得就是幸運。大難若不死，我們要好好活下去，好好保護自己和家人”。
這兩個月以來，楊曉和她的同事們每日戴著外形如椰子殼的N95-1860口罩工作。這種口罩質厚且硬，長期佩戴會在臉上壓出印痕。楊曉被口罩“折磨”得不堪：臉太小口罩無法壓實，會漏氣。戴眼鏡也給楊曉帶來了不便，“眼睛特容易起霧，白茫茫一片，防起霧裝置也不管用。”
據楊曉介紹，疫情發生以來她的排班既有8小時的日班，也會有實際耗時20小時以上的夜班。她說，我們醫院ICU基本沒有救援隊的一線支援醫生，雖然工作量大，但好在每四天能輪休一天，大大緩解了我們的疲倦。兢兢業業中，楊曉和同事們對新冠肺炎的治療逐漸熟練起來。
“早治療、早干預。”楊曉強調這是對新冠肺炎防治最重要的一點。面對新冠肺炎病人，楊曉會在給予呼吸支持治療、炎症治療的同時，注重病人的營養支持。她認為，所有患者都要制定個體化方案，並及時調整策略。例如，炎症風暴出現時，抗炎治療要擺在首位。
楊曉介紹，早期新冠肺炎治療方法並不明確時，醫生都是按經驗和普通病毒性肺炎去處理。早期以無創機械通氣為主，若效果不太好，再考慮進行支氣管插管甚至ECMO。而插管時機和無創機械通氣的療程，則一直存在爭論。通過不斷摸索，楊曉總結出經驗：對於已經發生呼吸衰竭、呼吸窘迫、氧合指數低下的患者，越早插管預後會越好。氧合指數＜100，呼吸頻率＞30次/分，CO2瀦留，只要滿足任意一條，都應儘快插管。“目前的觀察性研究也支持這樣的治療方案，早期插管治療的病人，無論是肺功能還是最後結局都會更好。”楊曉說。
楊曉醫生團隊在上完ECMO後部分同事合影
插管（呼吸支持治療）對重症病人非常重要。早期插管，雖不能逆轉病毒的複製，但是可以抑制繼發的因缺氧導致的肺損傷代償，達到肺保護目的。如果病毒複製慢慢終止，並且此過程中得到良好肺保護，臨床結局一般較好。反之，若延遲或不插管，肺代償和肺組織的不均勻表現也會很明顯，面臨更高肺損傷風險，後期拔管會很困難，嚴重者甚至死亡。
楊曉醫生在給患者進行氣管插管
“炎症治療是新冠肺炎治療中不可缺少的一環，要特別注意的是約50%的病人會發生炎症風暴，進而危及生命。”楊曉指出，除控制原發病，改善缺氧外，必要時需使用激素或烏司他丁進行抗炎治療。楊曉不建議推崇和依賴激素治療，但對於已出現全身明顯炎症反應的病人，如肺部出現明顯毛玻璃浸潤影，或突現心率增快、呼吸頻率增快，氧飽和度劇烈下降者，結合炎症反應和臟器功能指標，應考慮激素治療。對於前期氧合支持不足的病人，尤其是長期缺氧者，炎症指標會很高，同時會伴隨心肌酶、肝腎指標的異常甚至是組織水腫、循環衰竭，此時烏司他丁在調節炎症反應、維持臟器功能方面具有一定的效果。
此外，針對新冠肺炎的治療，楊曉提出，營養支持治療也應配套。研究發現，病情越重，淋巴細胞越低。病情好轉時則表現為食慾好、血象淋巴細胞上升。病毒複製、缺氧、鎮靜鎮痛藥物，都會影響營養支持，進而致使淋巴細胞進一步降低，免疫相關的分類細胞也會降低。營養支持好的病人結局一般較好。病人若出現胃腸道不耐受，會致消瘦，全身情況惡化。只要能胃腸道能耐受營養，病人就還有希望。
對於一些專家強調的免疫支持治療，楊曉認為亦有效果。
最後，楊曉談到：“新冠肺炎治療非常重要的兩個命題就是氣管插管時機和激素治療。離開病人談激素有用無用是不對的，其他治療同理。”
閱讀更多 醫師報 的文章
