電影《傳染病》劇照，圖源：豆瓣
國情不同，本文無意拿美國疾控中心與中國疾控中心直接比較。畢竟前者可以直接向美國總統彙報，有行政職權，可調動國家醫療物資，擁有在職員工近1.4萬，合同工1萬人左右，而後者則是衛健委下屬事業單位，並無行政職權，更無資源調配能力，擁有約2100名員工，對於自身的職能定位也與前者差距懸殊。但是，在2009年大流感疫情中的美國疾控中心的應對可謂專業、及時、高效和透明，在確認疫情危害有限，且藥物和疫苗在迅速跟進的情況下，最終美國CDC通過相對審慎的決定，用對經濟最小的擾動控制住了疫情。美國CDC一切基於證據作判斷，專業且公開的做法，審慎權衡防控措施與可能的經濟社會後果，為當下中國抗擊新冠肺炎疫情提供了新的視角。
撰文 | 夏志堅
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疫情初現美國，2名兒童患者
2009年4月13日，美國疾控中心（以下簡稱CDC）接到一份通報：加州聖迭戈縣（San Diego County）一名10歲男童出現了呼吸系統病症，男童的父母在之前的3月30日也出現了發燒、咳嗽和嘔吐症狀。4月的美國，流感肆虐的季節已經過去，一家人先後出現呼吸道症狀，多少有些不太尋常。接診的醫生對男孩進行了咽拭子取樣，並在4月14日將樣本送到了CDC實驗室進行流感病毒檢測。
4月15日，實驗室檢測結果顯示這是一種不同於北美豬流感病毒的新型豬流感病毒，然而令人奇怪的是，這名男孩並沒有接觸過豬。
兩天之後的4月17日，在與聖迭戈縣相鄰的因皮里爾縣（Imperial County），一名9歲女孩也被確認感染了這種新型病毒。與聖迭戈縣那名男孩一樣，女孩並沒有接觸過豬，而且女孩的家人也在更早的時候出現過類似流感的症狀 [1]。
在2005年12月-2009年1月，美國曾出現過散發的人感染北美豬流感病毒的病例——12名患者中，有11人都曾暴露在有豬的環境中。
然而，在2009年4月中旬，兩名相隔200公里的患者，在沒有豬暴露史的情況下，被相同的新型豬流感病毒感染，並導致類似流感症狀的出現，令CDC擔心這種新型的豬源流感病毒可能已經出現人傳人的情況。於是CDC立即與加州的衛生官員合作，對這一情況展開調查。
半個月之後，通過對病毒進一步研究，CDC實驗室發現這種新型病毒是北美豬流感、歐亞豬流感、禽流感和人流感四種病毒經過基因重配——當宿主細胞被兩種病毒感染，同時複製兩種病毒的DNA片段時，這些片段就可能混在一起，產生新病毒，美國病毒學家卡爾·齊默將這一現象稱之為“病毒世界裡的 ‘性’ ” [2]——之後的產物，屬於甲型流感病毒。
科學家根據病毒的抗原特徵給它取名 “H1N1”，意為一種具有 “血球凝集素（Hemagglutinin）第1型、神經氨酸酶（Neuraminidase）第1型” 的病毒。
2009 H1N1病毒圖片，圖源：Wikipedia
一年內H1N1病毒肆虐全球，感染或達2億人
在接下來的一年時間裡，H1N1病毒席捲全球，帶來了一場遍佈世界各地的大流感。
在美國國內，從2009年4月到2010年4月，CDC估計感染人數達到6000萬，死亡人數超過12萬 [3]。
根據世衛組織統計，到2010年8月，全球有超過214個國家和地區出現了被H1N1病毒感染的確診病例。模型估計全球可能最多有2億人感染，超過20萬人死亡，如果算上H1N1流感引發心臟衰竭等併發症造成的死亡，死亡人數可能達到40萬 [4,5]。
這場最先暴發於墨西哥（2009年3月-4月初，墨西哥出現了多名流感症狀病人，這些病人後被證明感染了H1N1病毒 [6]）、在美國被最先發現的疫情在世界範圍內造成了不小的影響，對於那些欠缺醫療資源的地區尤其如此。在墨西哥、阿根廷和巴西，2009 H1N1病毒感染者死亡的可能性是新西蘭、澳大利亞和歐洲的20倍 [5]。
從感染規模和死亡人數的角度來說，人類對於2009 H1N1的防控很難稱得上成功。然而，在回顧這場疫情發展脈絡的時候，可以發現疫情初期CDC採取的一系列防控措施堪稱典範，對於今天中國的疫情防控仍然具有不少借鑑意義。
CDC的響應：預警、研究、國際合作與信息發佈
根據美國疾控中心的報告《2009 H1N1疫情：要點總結，2009年4月-2010年4月》（The 2009 H1N1 Pandemic: Summary Highlights, April 2009-April 2010）[7]，在疫情被發現之後最初兩個多月時間裡，CDC採取的一系列措施，可以按照時間順序梳理如下。
4月18日，CDC依據《國際衛生條例》（International Health Regulations，IHR）向世衛組織報告了兩名新型病毒感染者的情況。
4月21日，CDC開始著手研發可用於疫苗生產的病毒毒株。同一天發佈的《發病率和死亡率週報》（Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR）通報了前述兩名感染兒童病例，並寫道：“儘管這不是一種新的人甲流亞型，但是需要注意這一新的豬甲流（H1N1）毒株與人甲流（H1N1）病毒非常不同，因此人群中的絕大部分可能是易感人群，且季節性H1N1流感疫苗可能無法提供保護。兩名病例缺乏已知的豬暴露增加了這種新型流感病毒發生人傳人的可能性。” 同一天，CDC還就與MMWR有關的內容回應了媒體的詢問。
4月22日，CDC啟動 “緊急運行中心”（Emergency Operations Center，EOC），組建了涵蓋不同層面的響應隊伍，包括監管、實驗室問題、溝通、風險人群、抗病毒醫療等。
4月23日，CDC檢測了採集自墨西哥的14份樣本，其中一些樣本對應的病人發病時間要早於美國的最初兩例病人。14份樣本里，有7份檢測結果為2009 H1N1陽性。檢測結果表明，2009 H1N1患者已經出現在了不同的國家，而且人傳人正在發生。同一天，CDC舉行了首次正式的新聞發佈會，向媒體通報了當前的情況，並指導公眾和衛生部門如何應對快速變化的形勢。
4月24日，CDC上傳了2009 H1N1病毒的全基因序列到公開的國際流感數據庫，方便全球的科學家利用病毒的基因序列用於公共衛生研究，並與其他地方採集的流感病毒進行比較。
4月25日，依照 IHR，時任世衛組織總幹事陳馮富珍宣佈2009 H1N1暴發是 “國際關注的公共衛生緊急事件”（Public Health Emergency of International Concern），建議各國加強對不尋常流感和嚴重肺炎暴發的監管，這是2007年IHR正式實施後，世衛組織首次宣佈 “國際關注的公共衛生緊急事件”。同一天，紐約市官員報告當地一所高中出現了聚集性的疑似流感感染情況。
4月26日，美國政府確定全國範圍內出現了公共衛生緊急狀況。當天，CDC的國家戰略儲備（Strategic National Stockpile）開始分發1/4用於流感保護和治療的物資儲備到全國各州，包括1100萬份抗病毒藥物，以及超過3900萬份的呼吸保護裝置（口罩和呼吸器）、隔離服、手套和麵罩在內的個人防護裝備。
4月27日，初步的流行病學數據表明2009 H1N1流感存在人傳人的情況，且病毒具有造成社區水平暴發的能力。世衛組織總幹事據此將流感傳染的警戒水平從3級升到了4級。同一天，基於大範圍的流感症狀病例報告，以及墨西哥出現多起重症病例和死亡情況，CDC發佈了旅行衛生警告，建議美國遊客推遲所有非必要的墨西哥旅行。同時，CDC敦促公眾，尤其是流感相關併發症的高危人群，在醫生指導下，通過在患病初期服用抗病毒藥物來保護自己；另外，在咳嗽和打噴嚏時注意遮擋，當生病之後，暫停工作和上學，通過居家隔離的方式，減緩疾病的傳播。
4月28日，CDC開發出實時PCR檢測手段，並獲FDA 緊急診斷授權（Emergency Use Authorization，EUA）允許實驗室診斷使用。
4月29日，世衛組織將流感警戒水平從4級提升到5級，這意味著在世界範圍內流行的疫情即將來臨，世衛組織要求所有國家立即啟動疫情準備計劃，並對不尋常的流感症狀和嚴重肺炎暴發保持高度警戒。CDC更新併發布了針對州、臨床醫生、實驗室、學校、合作伙伴和公眾的指導意見，以及如何評價一個病人是否感染了2009 H1N1流感。
4月30日，CDC發佈了一份描述2009 H1N1流感在墨西哥最先暴發的《發病率和死亡率週報-緊急通報》（MMWR Dispatch），報告指出在墨西哥發現的證據表明，墨西哥的人傳人傳播已經出現了多代傳播的情況。在同一天的另一份《發病率和死亡率週報-緊急通報》裡，CDC確認了4月25日在紐約一所高中集中出現流感症狀的學生感染了2009 H1N1病毒，這是當時美國境內規模最大的聚集感染。同一天，美國衛生部（Department of Health and Human Services）宣佈將購買1300萬份治療療程的抗病毒藥物，補充進國家戰略儲備。
5月1日前，CDC實驗室的研究人員證實2009 H1N1流感病毒是一種經過四次基因重配的病毒，其包含有來自北美豬流感、北美禽流感、人類流感和歐亞豬流感病毒的基因片段。同時，基因分析的結果顯示，2009 H1N1流感病毒沒有任何與高致死率的H5N1禽流感病毒有關的基因標記物。
5月1日，CDC開始將用於檢測2009 H1N1病毒的診斷工具運送至美國國內和國際的公共衛生實驗室，每一套工具可以檢測1000份臨床標本。一旦實驗室擁有檢測工具，並且確認檢測可以正常運行，實驗室就不再需要將樣本送往CDC進行實驗室確認，從而加快了檢測進程。截至這一天，CDC共向疫情現場部署了50位工作人員，以支持疫情應對。到2009年5月11日，這一數字攀升至100多人。現場團隊從部署返回完成研究，分析收集的數據並幫助制定決策，之後隨著所需的信息減少人數逐漸下降。在疫情暴發期間，整個CDC有3300多人參與應對。
5月4日，CDC開始從只報告確診病例轉為報告確診和疑似病例。當時超過98%的 “疑似” 病例樣本最終都被檢測為2009 H1N1陽性，這意味著疫情的規模在不斷擴大。
5月6日，CDC建議臨床醫生使用流感抗病毒藥物來治療和預防2009 H1N1流感。
5月12日，CDC更新統計方式，從報告確診和疑似病例，改為報告累計的確診和疑似病例、住院病例和死亡病例，併發布了一個專門的報告網站。
5月15日，CDC對墨西哥的旅行衛生警告降級為旅行衛生預警（Travel Health Precaution）。截至這一天，在實驗室檢測的流感病毒樣本里，一半的流感病毒為2009 H1N1病毒，剩下一半為常規的季節性流感病毒。
5月18日，全美已有40個州可以進行2009 H1N1的自主檢測，其中8個州有多家實驗室可以進行檢測。CDC提醒公眾，檢測能力的提升可能會讓2009 H1N1的病例數量躍升，但是這也意味著能夠更加準確地瞭解美國國內2009 H1N1流感的真實規模。
6月11日，WHO將全球疫情警戒水平從5級調整至最高等級6級。當時全球有超過70個國家報告出現2009 H1N1感染者，多地出現社區暴發。
6月19日，美國全部50個州均有發現2009 H1N1病例。
6月23日，由於病例數量不斷增加超過了統計能力，CDC在這一天最後一次報告2009 H1N1的病例數量，此後只統計接受治療和死亡的病例。
6月25日，CDC估計美國境內至少有100萬人感染2009 H1N1病毒，不過絕大部分患者不需要接受醫治就能康復。
從6月中旬到7月上旬，全球報告出現2009 H1N1的國家近乎翻倍。
可以看出，在疫情早期，CDC在疫情發生、監測、信息公開、物資保障、病毒研究和國際合作等方面所採取的一系列措施及時且高效。
比如，在確認第一例病人感染新型病毒之後的第3天，CDC就向世衛組織進行了通報這一情況；第6天便開始著手研發疫苗，同時通過每週的MMWR向公眾報告疫情最新的情況，回應媒體問詢；第9天，公佈H1N1的全基因序列上傳到公開的流感數據庫，供全球科學家研究；第11天，啟用國家醫療物資戰略儲備，向醫務人員提供必需的防護用品和藥品；第13天，開發出能夠用於實驗室檢測的實時PCR技術；第14天，發佈了針對不同人群的防護指導意見；第15天，確定了H1N1與其他流感病毒的親緣關係，同時將診斷工具分發給國內和國際的公共衛生實驗室，累計向疫情發生地部署了50位工作人員。
作為對比，儘管從2019年12月中旬開始武漢不少醫院就陸續接診到病情奇怪、病因不明的肺炎患者，但是在接下來的半個月時間裡，中國的疾控體系對此幾乎沒有任何反應。直到12月30日，中科院武漢病毒所接到武漢金銀潭醫院送來的6份病人樣本，一種已在人群中傳播多日的新型冠狀病毒才開始被慢慢揭開神秘的面紗。
SARS-CoV-2病毒圖片，圖源：Wikipedia
又比如，CDC充分發揮了強大的風險溝通和信息指南發佈功能，並且不遺餘力地儘早發佈，快速響應變化，針對不同的人群、機構、媒體和合作夥伴分類給予精準指導，讓他們瞭解事態發展並作出正確應對。例如，2009年4月28日，當實驗室確認有人感染這種病毒的病例相對較少且未知大流行的嚴重性時，CDC發佈了針對學校的指南，並建議學校在懷疑或實際感染這種病毒時將其關閉，減少2009 H1N1流感在其社區中傳播的風險。但是，僅僅在6天后，隨著更多信息的出現，顯示大流感導致的嚴重疾病和死亡的風險降低，CDC迅速更改為建議不必為了緩解社區感染風險目的而關閉學校。
一切基於證據：事後再評CDC的疫情應對措施
儘管CDC及時、公開和高效防控疫情，為何2009 H1N1流感最終還是蔓延至美國全境乃至全世界，感染了數千萬甚至數億人？
除了病毒在被發現之前，可能已經在人群中廣泛傳播之外，另一個可能的原因是美國政府沒有針對個人和人員集中的場所（比如學校、辦公室）採取強制性的隔離或關停措施，也沒有進行旅行限制，只是給予防護建議和指導，具體採取怎樣的措施（如學校是否停課）仍舊取決於機構和個人 [8]。一個例證是在2009年7月下旬，美國境內的夏令營活動並沒被強制取消，最終有超過30個夏令營出現了暴發2009 H1N1流感的情況。
值得慶幸的是，相比於其他流感病毒，2009 H1N1病毒並沒有更強的致命性——0.03%的病死率，甚至低於常規的季節性流感 [8]。面對疫情的發生，美國政府沒有采取激進的強制隔離措施，事後在美國國內也被認為是審慎且成功的。
2010年1月1日，2019 H1N1 疫情尚未消退但已日趨平靜，《紐約時報》在這一天發表了一篇題為 “美國對豬流感的反應：恰當且幸運”（U.S. Reaction to Swine Flu: Apt and Lucky）的文章，指出儘管疫情的暴發暴露了 “不少國家弱點”：老舊且緩慢的疫苗技術；太過於依賴外國疫苗廠商；一些大醫院只因為相對溫和的傳染病就被逼到了極限，但 “國家的醫療領導層所作的相對審慎的決定，用對經濟最小的擾動控制住了疫情。”
“例如，在疫情初期，他們忽略了關閉美墨邊境和預防式的關閉學校系統的建議。他們動用了部分國家達菲（Tamiflu）庫存，但是沒有像英國那樣，將其發放給數百萬健康人用於預防。” [9]
通過回顧CDC在疫情暴發初期採取的一系列措施，可以看到CDC專業且公開的做法尤其值得當下中國的疫情防控體系借鑑學習，而美國國內對待疫情防控的態度，亦能為中國評價一場疫情防控成功與否提供新的視角。
在今年年初新冠肺炎疫情暴發之後，約翰·霍普金斯大學環境衛生、工程與流行病學系副教授 Jennifer B. Nuzzo 在2月5日美國眾議院舉行的一場關於新冠肺炎疫情的聽證會上做了報告。她對美國政府目前停發中國遊客簽證的做法提出了異議，認為 “隨著全球病例數的持續增加，僅以是否來自武漢或中國作為檢測旅客的標準可能不再有效”。在報告的最後，她說道：
即使在不確定的情況下，我們也應該基於證據進行響應和行動。如果沒有證據指導我們的行動，我們可能會在無意中加劇這一流行病導致更多人死亡。在評估如何應對這一突發公共衛生事件時，我們不僅要考慮這些措施是否有效，還要驗證和評估其最終結果究竟如何——雖然我們希望盡最大努力保護健康，但我們不希望採取的措施對社會和經濟造成比病毒本身更大的損失。” [10]
[1]https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5815a5.htm
[2]卡爾·齊默.《病毒星球》
[3]https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html
[4]http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64/A64_10-en.pdf
[5]https://www.nytimes.com/2013/11/27/health/who-revises-estimate-of-swine-flu-deaths.html?searchResultPosition=4
[6]https://www.cdc.gov/mmwR/preview/mmwrhtml/mm58d0430a2.htm
[7]https://www.cdc.gov/h1n1flu/cdcresponse.htm
[8]https://en.wikipedia.org/wiki/2009_flu_pandemic#Comparisons_to_other_pandemics_and_epidemics
[9]https://www.nytimes.com/2010/01/02/health/02flu.html
[10]https://mp.weixin.qq.com/s/gYxYo6wEM9aspKacaTQAuQ
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