大家好，我是奶爸-悅悅說險。
查看奶爸的客戶理賠數量統計，費用補償型醫療險絕對是理賠率最高的一類產品，在理賠過程中，客戶有時候會對保險公司理賠金額的計算提出疑問：總感覺理賠金額和自己心目中所計算的金額相差巨大。
特別是客戶購買的是只限社保範圍內賠付的醫療險，往往保險公司是扣除自費金額後，才會計算理賠金額。
可能有人會說奶爸是少見多怪：客戶本來購買的就是隻限社保賠付的醫療險，先扣除社保外的自費金額，這是很正常的理賠操作，為什麼奶爸會針對這個常規操作提出疑問呢？
一、以案說法
我們先看一個案例：
①：胡某某於2018年5月份投保某保險公司的意外險及附加意外醫療。
②：保險單上載明：附加意外醫療保險金金額為5萬元，免賠額為100元，賠付比例為100%，賠付範圍限基本醫療保險內。
③：2018年10月份，胡某某騎自行車受傷，受傷後在醫院住院治療22天，醫療費用30945元（其中醫保外範圍費用5482元）。
④：胡某某拿著病歷以及發票申請理賠，保險公司賠付金額為25363。胡某某認為保險公司賠付太少，要求保險公司給出解釋說明。保險公司的解釋是：意外醫療的保障範圍是社保範圍內，扣除非社保賠付部分5482元，減去100元免賠額，保險公司的賠付金額為25363元。
二、保險公司扣除社保外，合理嗎？
* 你認為保險公司的解釋合理嗎？
* 如果你是保險經紀人，你怎麼幫助客戶和保險公司爭取更高的賠付金額呢？
* 保險公司以保險產品的保障範圍是社保範圍內，針對非醫保部分不賠付合理嗎？
在這個案例中，胡某某的非醫保部分5482元，其中有一部分的自費項目選擇的是進口，屬於是醫保範圍外，所以保險公司依據保險合同的約定，針對社保外項目全部拒賠！
但是根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規定“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險範圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持”
說人話：
雖然保險合同約定只承擔社保範圍內的費用，被保險人胡某某在治療過程中用了自費項目，保險公司不能依據這個拒賠。但是所使用的自費項目超過醫保部分規定的部分，保險公司可以拒賠。
用案例中的數據來說明一下：
胡某某的非醫保部分總費用是5482元，保險公司把這部分的費用全部拒賠是不合理的，比如胡某某使用的進口項目，進口項目是3000元，國產的是1000元，保險公司應當賠償的金額是1000元，對超出的部分2000元保險公司不承擔責任。
三、誰來舉證？
作為一個普通人，怎麼證明實際支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準呢？
如果被保險人或者受益人要求自費醫療部分獲得賠付，是不是需要在醫保藥品目錄中找出與自費藥功用、療效相類似的藥品，並對療效、功用、價格等承擔舉證責任呢？
目前我國的被保險人或者受益人除非是具有專業知識的，一般不具有這樣的舉證能力。
一旦被保險人或者受益人舉證不能，則不利後果由被保險人或者受益人承擔，這樣做有失公平。
因此《保險法》司法解釋三的相關內容規定，這個舉證責任在保險公司。
“要求保險公司有證據證明被保險人支付的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準”，所以需要保險公司去醫保局的官網查詢醫保目錄內相似的價格來做對比。
如果保險公司不能舉證，則保險公司需要針對非醫保的部分全部承擔責任。
根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條的規定，醫療費根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證件確定。
四、總結
所以，如果保險公司再依據社保範圍外費用不賠償，我們就不要傻乎乎的直接接受這樣的理賠結論了。
我們有權利要求保險公司解釋不賠償的原因，並提供相應證據，這些證據包括並不限於社保局官網醫保目錄清單；
作為一個付費處理保險理賠糾紛的經紀人，能認為我的客戶得到應得的賠償，這是奶爸的責任和義務，如果有任何和保險相關的問題，特別是理賠方面的，可以私信奶爸或者留言給奶爸！
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