——梁寶松/文
各位朋友，大家聽說了嗎？最近，在南海又生成了雙颱風，有可能影響我們國家，其中的山竹可能是今年最強的颱風王！至於這兩個颱風的發展和今後行進的路線，我們都會時刻關注當地氣象臺的颱風預告，但是，既然是預告，那就是基於客觀的事實，既往的經驗，經過邏輯思維而做出的預判，就不可能百分之百準確，也許會出現偏差，那麼，該怎麼樣減少以後預告的偏差呢？比如前段時間我們河南鄭州對臺風摩羯的預告就出現了偏差！通常我們會通過馬後炮的方式，去追蹤分析預告錯誤產生的原因，通過這樣反覆的馬後炮分析，也許我們對臺風的預報會越來越準確！
醫學，也是如此！就在前幾天，我的一位朋友聯繫我，說是她朋友的母親，患了胰腺癌，治療非常困難，想請我看看，能否支支招。
我接受了她的要求並且預約了見面的時間。患者的女兒帶著患者的資料找到了我，這是個將近70歲的老太太，有長期的糖尿病，口服降糖藥物治療。
在半年以前，老太太感覺上腹部疼痛，到當地的醫院就診，懷疑胃炎，消化不良，給予藥物治療，效果不佳；
再次就診，醫生考慮是不是膽囊膽管出了問題，給患者做了彩超檢查，發現有膽囊結石，於是就給患者做了膽囊手術切除，手術做完了，仍然上腹部疼痛；
再再次就診，給患者做了胃鏡檢查，發現胃內有胃潰瘍，給患者口服奧美拉唑，無效，疼痛越來越重，平躺和夜間加重，坐起前傾身體可以減輕。
這過了差不多五個月的時間，經過在我們河南省人民醫院做彩超和增強螺旋CT，才發現了胰腺尾部的佔位性病變。
這胰腺，是腹部位置很深的一個器官，頭部在腹膜內，體尾部在腹膜後，頭部被十二指腸包繞，與膽總管末端關係密切，所以說，如果胰頭部有病變，往往會引起膽汁流出受阻，常常會出現黃疸而比較早地被人們所發現，而體尾部就不一樣了，往往缺乏特異性症狀和體徵，如果沒有高度的警惕性和縝密的邏輯四維，往往不容易發現問題的存在！
現在我試圖用以下的幾條診斷鐵律和邏輯思維對這次患者的診斷過程做一次馬後炮分析：
首先，老年女性，出現上腹部疼痛，按照優先考慮常見病原則，擬診慢性胃炎，按照胃炎治療，沒有問題。
但是，治療兩週，如果沒有任何療效，首先需要考慮診斷錯了！這時候醫生的邏輯思維正確。給予彩超檢查，發現膽囊結石，考慮是膽囊結石引起疼痛，選擇切除膽囊，也沒有錯，可是，切除了膽囊，仍然疼痛，再次邏輯思維，診斷錯了！選擇胃鏡檢查，發現胃潰瘍，給予奧美拉唑治療，無效，還需要考慮診斷錯了，於是再次彩超CT檢查，最後診斷正確。
應該說，診斷的路子和大方向沒有錯！但是，有沒有值得商榷的地方呢？我們對於疼痛的問診過關了嗎？對於腹痛，我們需要問診疼痛的原因，誘因，部位，程度，性質，放射，伴隨狀況和緩解方法！胃十二指腸疾病的疼痛，如果是潰瘍病，有明確的規律性特點，如果是胃炎或者是功能性胃腸病，常常是沒有明確的規律，大多數疼痛就在劍突下一個巴掌的位置。如果是膽結石引起的疼痛，膽囊結石常常由於脂肪飲食誘發，呈現難以忍受的絞痛，如果是膽管結石引起的疼痛，常常是具有疼燒黃三聯徵，如果是胃潰瘍引起得疼痛，往往對奧美拉唑有明顯的療效大概服藥三天內疼痛肯定消失。
可是，這個患者呢？腹痛，持續性，有背部疼痛，平臥加重夜間疼痛，坐起前傾緩解，這都提示腹膜後神經從受累的表現，應該高度懷疑胰腺疾病。
也許有朋友會問了，她查出膽囊結石的時候，彩超為什麼沒有發現胰腺佔位。我的分析，也許當時病變太小，更重要的是，胰腺的前方有大量的腸管，腸管內有大量的氣體，超聲波是不能通過氣體的，所以，彩超對於胰腺病變的診斷價值，受到氣體干擾的影響，真的是被打了大的折扣！而對於胰腺最有價值的診斷手段，應該是超聲胃鏡，這種檢查不光是容易發現病變，而且可以穿刺取出細胞做出最高的病理診斷，其次就是增強螺旋CT和動態增強磁共振檢查了。
聽了我這樣的馬後炮分析，大家對胰腺癌是不是有了一點更深刻的瞭解？是不是對胰腺癌的診斷手段選擇有了一些認識？但是，這畢竟是馬後炮！馬後炮說起來總是頭頭是道，而真正的臨床又是千變萬化！當醫生按照嚴格的邏輯思維，給你開了超聲胃鏡，螺旋CT等檢查，如果事實證明你並沒有罹患胰腺疾病的時候，那就相當於是颱風預告出現了偏差，大家會諒解認真給你看診的醫生嗎？（本號總顧問梁寶松教授，1984年畢業於河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化內科主任醫師 教授）
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