多懂點醫生，給看病上個保險
有病得治——看醫生是門學問
當溫飽不再是困擾人們的核心思考，幸福便成為接下來追求的理想之一。
什麼是幸福，幸福就是身體健康+心情快樂。
人的幸福在很大程度上取決於生理健康，決定生理健康的機制是現代生存壓力和進化的雙重作用的形成。
這就產生了疾病。
疾病不單是源於自身結構和生物遺傳上的不足或缺陷；長期以來，尤其是改革開放以後，我們的生活方式有悖於我們的健康原則，除了生物進化因素導致的以外，有悖於健康原則的生活方式成為患病的主要根源。
疾病往往不是身體在某時或某處出現了問題，而是身體的生態系統出現了暫時的或退行性的變化。
身體生態系統的變化，給醫學帶來了太多的不確定性。更何況，人們對於人類身體的瞭解和認知本來就存在未曾探索確切和未曾探索過的區域。
有病得治，就要看醫生。
因為醫學是一門不確定的科學和可能性的藝術，就是給你看病的醫生有時也會遭遇久診不決，久治不愈，大診小治，甚至誤診誤治。
同時，因為醫學是一門不確定的科學和可能性的藝術，所以也並非花錢越多，療效越好；也不是技術越高，療效越快。讓看病陷入了囧境。
高明的醫生，不一定最權威，不一定最知名，必須是最懂你病的醫生，明是非、知得失、曉輕重、懂進退，即使對疾病認知不全面，也不管疾病這個狐狸再狡猾，都鬥不過這樣的醫生。
這樣的醫生，也是最善解人意，最懂得如何與患者溝通，最經濟的..
看醫生，在中國，不但是省錢的學問，更是是一門藝術。
這，正是人文健康應該探索的領域。
嚴勇傑 繪
就醫路徑複雜，國人催生“逛醫族”
身體確實有症狀，但看了N個專家，做了N個檢查，卻找不到一種疾病來解釋……在醫院裡有這樣一個特殊的患者群體，有專家把他們稱之為“逛醫族”——他們要麼在醫院，要麼再去醫院的路上...
相比於歐美，獨特的社經和人文環境，國人就醫路徑更為複雜。即使是明確的疾病或診治，其路徑也複雜於西方國家。
在被三叉神經痛折磨7年之後，董師傅決定到北京南二環廣安門附近的一家三甲醫院做手術。
出發之前，就託北京的熟人幫忙打聽三叉神經的手術北京的哪些專家最高明，一番考量後，最終還是決定這家南二環附近的三甲醫院功能神外科就醫，並提前通過掛號系統掛上了號。
就醫那天，在兩個小時的高鐵後，於中午之前取號，並在約定時間等候就診。等候三小時，看病三分鐘，安排CT等醫學檢查，這些都很常見。醫生說因為本院做CT等結果大約需要一個星期左右的時間，為儘快拿到CT光片，介紹了一家在首師大附近的一家*典門診，並留下了門診電話...
因為涉及到醫保和異地結算問題，董師傅夫婦倆決定先回家鄉辦理轉診手續，再進京繼續就醫。
在前往火車站的出租車上，董師傅接到了*典門診的電話，說接到醫生通知，已安排好第二天上午的複診。董師傅疑惑的問，醫生只是介紹到那裡去做CT光片檢查，並沒有說複診的事情，且該診所的複診費用比就醫醫院貴出了2倍。
病人多，就醫難，是國人醫療通病。一些去中心化的專科醫學中心，確實解決了一些醫學檢查排隊等候的難題。外地在京看病的有時候為了縮短就診時間、節省在京的就醫、住宿等各種費用，不得不選擇了這些沒有醫保保障的專科中心。
一個星期後，在處理好轉診手續後，董師傅夫婦倆再度進京，於那家診做了CT檢查並攜片再度到廣安門附近的那家三甲醫院讓上次醫生進行復診——醫生同意住院手術，但因為該手術屬於常規手術，技術比較成熟，也可以由同科其他醫生進行，安排住院部安排了住院。鑑於床位緊張，需要等候空床出來以後在進行手術治療。
這次就診所需時間明顯比較長，長到出門離開的時候，排在他們後面的患者及家屬投來了詫異的眼光。
一個多月過去了，董師傅愛人每天早上9：00給住院部打電話，每次都要打好長時間才能打通，但是床位持續緊張，住院的日期依然看起來遙遙無期...
這是患者端的就醫不確定性。
我們再來說說醫生端的診療不確定性和不完美
醫療的不確定性和不外媒
診療不確定性和不完美
本文試圖搞清楚的是，在人們去看醫生的時候，醫生是怎麼思考的。
簡單說，在那麼多信息包圍中，醫生是怎麼樣對病人做出了那樣的診斷結果。
面對疾病，面對形形色色不同的肌體上的生理表現，有的症狀讓醫生很難做出診斷，有的疾病有多種治療方法，且沒有一種療法明顯優於其他療法。
這種情況下，醫生是怎麼思考的？
在科技不發達之前，醫生和其他手工業者一樣，醫生的成長基本是依靠經驗和時間的沉澱來成長，靠師傅帶徒弟的模式，靠觀察資深醫生的操作來學習，靠自由和無計劃性的學習從醫之道，慢慢成為一名醫生。這在人們心目中形成了一種高明醫生的定式認知——白頭髮的好於黑頭髮的，職稱高的好於職稱低的，三甲醫院的好於社區醫院的，大醫院的好於小醫院...現在我們知道，這也不盡然，醫生的智慧、認知模式和臨床思維也影響著對醫學診療的決策。
在醫學院之後，醫學生一般會遵循預設的算法和決策樹形式的醫學實踐，這樣，建立在臨床決策樹和統計數據基礎上的循證醫療法逐漸成了大多數醫院的作業準則。這對臨床診治確實有幫助，但慢慢的有太多的醫生完全依賴於數據、依賴於寫在紙上的病歷本上的患者信息、依賴於各種儀器檢出來的數據替代了面前活生生的患者，而忽視了面前患者的心裡和情感訴求。
”聽醫生的話“、”遵醫囑“、”患者的依從性..."這些語境是就醫是醫患地位的寫照，儘管今天的醫患互動溝通漸漸增多，但並未改變醫患之間不對等的地位，尤其是心理和情感地位落差。作為患者，病人不敢也沒有機會了解醫生的思考方式，或者在短的不能再短的幾分鐘診療時間內儘管病人專心的聽醫生說，努力揣摩醫生的面部表情，但根本搞不懂醫生在想什麼，這種茫然無知限制了作為病人的患者與醫生的溝通，妨礙了把應該讓醫生知道的信息和情況說出來，而這些情況往往有助於醫生全面瞭解疾病的發生、發展和全面情況，有助於醫生做出正確的診斷，提出最佳的治療方案。要知道，在醫療領域，醫生的很多判斷來自於直覺，而且醫生瞬間產生的第一印象或判斷往往是正確的，但如果這個瞬間產生的第一判斷能夠建立在更加充分和完全的信息基礎之上，會更有利於患者。
現代醫學之父威廉·奧斯勒曾說：“如果你認真傾聽患者，他們會告訴你診斷結果。”
現在“喚醒患者”的呼聲已經在醫學界發起，鼓勵患者即使不是熱切的，至少可以是放鬆的同醫生進行交流。因為在以前，患者在醫生面前，要不很拘謹，要不還沒說完可能就被醫生的固有思維給打斷了，要不就是醫生限制在一條道上，陷入了“易得性誤差”的思維模式當中。
而且“醫生的提問方式和對患者情緒的反應方式，與他們所說的‘患者的積極性和參與度’至關重要”。
在醫生的診療誤區中，大多數錯誤源於醫生的思維缺陷和認知誤區，而不是技術上的錯誤。
醫生對患者的印象或情感判斷也會增強或削弱醫生的判斷。醫生都喜歡價值觀、世界觀相同的患者，醫生都喜歡“乾淨”的患者，醫生都不喜歡邋遢或有體味的患者。如果醫生形成“不喜歡一個患者”的刻板音印象，常常會在患者講述病情時打斷他們，不自然的縮短診療時間，有意無意的希望儘快完成，少去思考其他的診療可能，這種對病人的消極情感很難摒棄原有診斷，重新作出不同的結果。而患者也往往習慣了醫生的消極情感，儘管知道這也許會影響診療，卻也很少去換醫生。相反會反過來責備自己，因為自己的言行不當或形象不佳而讓醫生傷失了看自己病的耐心。
醫生對自己敬仰、認同和喜歡的病人，在做醫療決策時會“暗中做手腳”，因為這種喜歡會促使醫生替患者抽了一個“上上籤”，這種偏愛不但會害了病人，同時也害了醫生——這個時候會做出希望發生的事情的診斷，走向“假陽性”或“假陽性”的“結果偏差”。
醫生的自由情感，也讓醫生面對這一對兒矛盾——無論是積極情感還是消極情感，是他們看到或看不到病人的心靈，也有可能看不到或看到病人的真正原因。
疾病的個體性偏差，醫療的不確定性，過度依賴過往經驗的“易得性偏差”，患者的積極或消極態度和與醫生的對話與答案模式，都會程度不同的影響醫生做出正向或負向偏差的醫療決策，這個後果就是經濟乃至肉體上的更深程度的負擔。
在兒科，模式識別源於行為，有經驗的醫生一邊觀察孩子的反應，一邊分析父母的描述，這種綜合的經驗和判斷從課堂和書本上學不到，這不但要求醫生關注醫療和醫學本身的事情，還要意識到自己對孩子和家人的感受。儘管這個時候，兒科醫生的第一印象是正確的，但必須小心，始終質疑自己的第一反應。
無論病人怎麼心急如焚，醫生卻淡然自若，不是醫生冷酷無情、冷若冰霜，是每個醫生不能匆忙。匆忙不僅會增加醫生的認知錯誤，而且也會妨礙對一些疾病治療信息進行梳理和溝通。有研究發現，在急診科，約有2/3的醫生沒有告訴病人某種新藥應該服用多長時間，或者有什麼副作用；幾乎一半的醫生沒有明確用藥的計量和服用方法。
往往，在醫生診室門外等候的病人太多的時候，或受到其他因素的影響，醫生就不會專心的給面前的病人看病，同時打電話，或做別的工作，已經司空見慣。很多病人希望醫生能一心一意的給自己看病。病人該怎麼做——那就耐心的等待醫生把正在做的事情做完，如何做也是一種技巧。
AI和電子技術的發展，有助於醫生將大量臨床信息整合、分析、模型起來，方便查看和做深度判讀，但這種提高“效率”的方式使用時，也會在病患之間造成裂痕，可能導致更多的認知錯誤。因為醫生似乎過度關注AI和電子技術的工具本身，而忽視了面前的患者，也少有以開放性的問題，與患者展開更為放鬆的交流。
醫生今天的工作工具或診療工具，包括醫政管理工具，也讓醫生過度依據面前的工具、標準和質量的要求從事醫療診斷，這種“模板”化的工作模式限定了醫生很多思考，而這種思考往往是有助於診斷決策，尤其是在紛繁複雜的病理上尋找不確定中的最接近病因真相的時候。
作為患者，為什麼在遇到難症雜症要多方尋醫，一是潛意識自己不願意相信，再者就是還認為每個醫生的認知都有侷限性。你不能怪醫生，醫生也不能責怪病人。像其他人一樣，醫生在面對不確定性時，也會發生某種心理特點，有的醫生過分自信，相信自己是對的，因為他們一貫如此。他們往往僅關注正面的有利於醫療決策的數據，而忽視負面的數據。有的醫生會陷入“無視不確定性”，再從理論探討過渡到實際應用時，不承認所做的事情存在不確定性；否認不確定性，以確定性替代不確定性的傾向，是人類心理顯著的特徵之一。要知道，以醫學實踐的重要現實之一就是要不得不在不確定的情況下做出決策。所以要理解醫生這樣做，其實也無可厚非。
有統計表明，在遇到難以確定疾病原因，醫生是最難以承認的人群之一。自尊和地位讓他們太難以在病人面前承認——我不知道您的疾病是什麼原因導致的。醫學的不確定性，其實這麼做並不丟人，但現實中難以見到。從而普通醫生承諾的多，而高明醫生常常坦誠的多。因為大多數醫生再碰到無可奈何的案例時，從感覺要”做點什麼“，這種衝動往往導致錯誤。
所以建議醫生，在檢查數據和臨床發現不是很匹配時，需要一些創意和想象，而不是魔守顯而易見的結果。
對於現在越來越大，越來越貴，越來越精細和複雜的醫療設備和儀器，用對能救人，過猶則不及。
醫生的診療決策，還受到越來越深刻的製藥公司的壓力和影響，醫療是消費業、服務業，也是商業，既然是商業，置身於其中的醫生就躲不開。他們受到醫藥代表在醫學研究和處方量上的利益驅使，這些醫藥或醫療商業公司總是試圖改變醫生的思考健康和疾病的方式；要命的是，醫藥商業公司有時候會過分要求醫生把他們的產品應用到醫學規定的範圍之外，簡單說，就是把產品讓醫生作為處方開給並不需要他們的產品治療的病人，這有悖醫學商業倫理。但我們不敢保證每個醫生都守住了職業道德底線，因為有些製藥公司贊助了很多醫生的醫學研究。
這讓人分不清是醫療還是營銷。
醫生應該做到的是不能讓醫藥營銷牽著鼻子，遠離醫療本身。
最後，臨床決策和醫療思維絕不是醫生個人的私事，這是整個社會、每個病人和家屬的事。所以做到和自己的醫生”趣味相投“。
最好的醫術，是技術和思維的完美結合。
找一個好醫生，找一個適合你的好醫生，勝過找一家最好的三甲醫院。
尊重醫學，尊重醫生，讓天下無病，病者無痛。
（注：本文為讀書心得，第三部分觀點來源於哈佛大學醫學院教授傑爾姆·格洛普曼所著《How
Doctor Think》。）
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