阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛是心血管科非常常用的藥物，主要是在冠心病的治療當中，都是抗血小板藥物，該怎麼選？很多人都有困惑。常常都會有冠脈支架或者搭橋術後的患者問我，氯吡格雷這麼貴，是不是效果比較好，我經濟條件比較好能不能長期吃？替格瑞洛這種新藥怎麼樣？這三種藥到底哪種最好？今天我們就來給大家分析分析。
一、冠心病的患者為什麼要吃抗血小板藥？
我在很多篇文章都講過冠心病的發病機理和病理改變，冠狀動脈粥樣硬化斑塊就像是血管腔內的垃圾，這種斑塊容易使血液成分中的血小板、纖維蛋白等聚集在那裡，一個個的血小板是很小，但是當大量的血小板堆在一起，手拉手的時候就形成血栓，堵塞冠脈血流，尤其是當這個斑塊表面破裂的時候，容易導致心肌梗死。而抗血小板聚集的藥物就是通過不同的機制，使每個血小板的功能下降，降低聚集性，從而降低冠心病患者的風險。
血凝塊模型
二、阿司匹林的作用機制、副作用、適合人群
阿司匹林大家都非常熟悉了，百年老藥，並且在過去的50年左右在心血管領域的治療發揮了巨大的作用。一提到阿司匹林大家可能都會想到兩個名詞，“抗血栓”和“胃出血”，“抗血栓”是它的重要用途之一，“胃出血”是它的主要副作用之一。先來說說抗血栓，阿司匹林通過抑制血小板內前列環素氧化酶，從而減少血栓素A2形成（TXA2），而TXA2就是一種促進血小板聚集的物質，所以抗血栓的作用就這麼來了。再說說胃出血，阿司匹林的作用還會減少胃粘膜前列腺素的生成，而前列腺素是用來保護胃粘膜的，這樣胃粘膜保護性變差了，所以胃潰瘍、胃出血就來了。其他副作用有過敏、皮疹、皮膚瘙癢、誘發哮喘（少見）等。對於明確診斷的冠心病，無論有沒有發生心梗，有沒有做過冠脈支架或者冠脈搭橋，都應該長期口服阿司匹林抗血小板，腸溶阿司匹林每日1次，餐前服，除非出現極端不能耐受的情況。
阿司匹林
三、氯吡格雷的作用機制、副作用、適合人群
氯吡格雷同樣是一種抗血小板藥物，臨床上應用已經有20年左右了，用來與阿司匹林一起聯合抗血小板治療。一提到氯吡格雷，大家可能會想到一個字，那就是“貴”，相比阿司匹林來說價格相差10-20倍。它的作用機理是口服後再肝臟內經過轉化後才能發揮作用，人體內的CYP2C19基因在這裡面扮演了重要角色，轉化完成後通過與血小板的ADP受體結合，從而降低血小板的聚集性，同樣有很好的作用。既然是一種抗血栓藥物，肯定是會減低血液的凝固性，那麼出血這一副作用是必不可少的。通過它分析它的作用機制和臨床使用的觀察都能夠得出的結論是：氯吡格雷的出血風險要比阿司匹林低。氯吡格雷用於急性冠脈綜合徵、冠脈支架、冠脈搭橋術後，需要雙聯抗血小板治療的患者，作為阿司匹林的一種補充用藥。
支架術後加用氯吡格雷
四、替格瑞洛是什麼？
替格瑞洛，是一種新型的抗血小板藥，2011年經美國FDA批准上市，2012年獲批在中國上市，它的作用機制和氯吡格雷是一樣的。所以它的副作用、適合人群是一樣的。
稍有不同的是氯吡格雷與血小板結合較緊密，而替格瑞洛與血小板結合是可逆的，所以氯吡格雷每日服用1次，而替格瑞洛每日需服用2次。另外替格瑞洛本身就是有活性的，不受CYP2C19基因的影響。
替格瑞洛是新型抗血小板藥
五、回答幾個大家非常關心的問題
1、這三種藥哪種藥效最強？
答：就目前研究來說，這三種藥都有較強的抗血小板作用，但是至今沒有證據說明氯吡格雷和替格瑞洛的抗血小板能力比阿司匹林強，也就是說阿司匹林仍然是“老大”地位。所以單聯抗栓患者，不管從療效或者性價比來說，首選阿司匹林。路遙知馬力，在日後的臨床和研究中還會繼續的比較更遠期的作用。
2、為什麼急性冠脈綜合徵（ACS）、冠脈搭橋、冠脈支架後要雙聯抗血小板1年？
答：搭橋、支架、ACS後粥樣板塊局部的血管中層暴露，處於一個不穩定期，支架的植入是一種異物，搭橋的吻合口是粗糙的，這些都是容易促進血栓的因素，所以要加強抗血小板治療，選擇兩種抗血小板藥物，效果更好。雙抗1年後，局部內膜化，就變得比較"光滑"了，沒那麼容易形成血栓，就可以改為一種抗血小板藥。雙抗藥物選擇阿司匹林+氯吡格雷，或者阿司匹林+替格瑞洛。
3、為了增強效果，長期雙聯抗血小板行不行？
答：不建議這麼做。藥物都有副作用，雙抗的抗栓效果是加強了，可是副作用諸如出血等風險也增加了。而且，穩定期的患者沒必要那麼強的抗血小板。
4、氯吡格雷的CYP2C19基因慢代謝是什麼？
答：前文提到過氯吡格雷是要通過肝酶轉化後才有抗血小板活性的，調查研究顯示中國人中大概有14%的患者存在CYP2C19基因慢代謝，也就是說藥吃進去後起不到作用，這種基因型可以通過基因檢測篩查出來（抽血），這時候應該把氯吡格雷替換成替格瑞洛或許有效，因為替格瑞洛不受CYP2C19影響。
常見問題
看懂了嗎？阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛都是抗血小板藥物，只是作用機制不一樣，縱然阿司匹林的副作用要比後面兩者大，但從抗栓的療效來說阿司匹林仍然是“老大”，在某些情況需要雙聯抗血小板的時候才加上後面這兩種之一。還要疑問嗎？可以在評論區留言。
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